Santiago, diecisiete de diciembre de dos mil dieciocho.
Vistos y teniendo presente:
Primero: Que el abogado don Omar Matus de la Parra Sardá,
actuando en representación de Isapre Banmédica S.A., de conformidad
con lo dispuesto en los artículos 113 del D.F.L. N° 1, de 2005, del
Ministerio de Salud, y 54 de la Ley N° 19.880, interpuso recurso de
reclamación en contra de la Resolución Exenta SS/N° 1570, de 30 de
octubre de 2017, pronunciada por el Superintendente de Salud,
notificada a su parte el 3 de noviembre de 2017, por la que rechazó el
recurso jerárquico subsidiario del de reposición deducido contra la
Circular IF/N° 287.
Según explica, el 29 de junio de 2017, la Intendencia de Fondos y
Seguros Previsionales dictó la Circular IF/N°287, mediante la cual
“Imparte instrucciones sobre el plazo para exigir el financiamiento de las
prestaciones de salud”, conforme a la cual impone de manera arbitraria y
sin amparo legal plazos a los beneficiarios para que puedan hacer
efectiva Ia bonificación de prestaciones, afectando gravemente la lógica
de la relación contractual de la Isapre con sus afiliados.En contra de la referida Circular, el 6 de julio de 2017, interpuso
reposición con recurso jerárquico en subsidio. Aquel fue rechazado por
el Intendente de Fondos y Seguros Previsionales de Salud, mediante
Resolución Exenta IF/N°246, de 31 de agosto de 2017. Por su parte, el
Superintendente de Salud, mediante Resolución Exenta SS/N°1570,
rechazó el recurso jerárquico, manteniendo las instrucciones impartidas
en la Circular IF/N°287, en lo concerniente al plazo establecido
contractualmente para solicitar el reembolso de las prestaciones.
La Circular IF/ N° 287, de 29 de junio de 2017, dictada por la
Intendencia de Fondos y Seguros Provisionales de Salud, modificó la
Circular IF/N°77, de 25 de julio de 2008, que contiene el Compendio de
Normas Administrativas en Materia de Beneficios, incorporando al Título
I del Capítulo I, un nuevo numeral 4, denominado “Obligación de
financiar las prestaciones y beneficios de salud”, que en lo pertinente al
reclamo permite a los beneficiarios obtener bonificaciones y reembolsos de salud vencido el plazo convencional o contractual y, transcurrido el
término de cinco años previsto en el artículo 2515 del Código Civil, la
Isapre podrá voluntariamente pagar lo adeudado o alegar la
prescripción.
Sin embargo, señala la reclamante, la Circular tendría por único
objeto modificar las relaciones contractuales entre la Isapre y sus
afiliados, por lo que la Superintendencia habría actuado más allá de sus
atribuciones, contra el ordenamiento institucional vigente. En los hechos,
afirma, se ha impuesto a las Isapres obligaciones por la vía
administrativa que exceden lo que legalmente le es permitido a la
Superintendencia, alterando el orden contractual entre las instituciones
de salud y sus afiliados, en circunstancias que ha sido el mismo
legislador, en el artículo 189 del D.F.L. N° 1 de Salud, quien ha
establecido que los contratantes tienen libertad para estipular las
prestaciones y beneficios para la recuperación de la salud.
En la especie, dentro de las Condiciones Generales Uniformes del
Contrato de Salud, firmadas libremente por los contratantes, bajo el
Título III “Beneficios Convencionales”, se regulan las “Modalidades de
Pago de las Atenciones Médicas”, señalando que la Orden de Atención
Médica o Bono tendrá un plazo de vigencia de 30 días corridos, contado
desde la fecha emisión, y sólo dentro de dicho plazo podrá ser utilizada
o devuelta a la Isapre para su anulación y recuperación del monto del
copago.
En caso de pago directo, el afiliado debe entregar la boleta o
factura del prestador a la Isapre para su reembolso dentro del plazo de
60 días corridos contado desde su emisión. Tratándose de Programa de
Atención Médica, si el prestador no entrega directamente el Programa, el
afiliado o beneficiario deberá presentarlo a la Isapre dentro del plazo de
60 días corridos desde su emisión o desde la facturación de las
prestaciones.
Entonces, señala la reclamante, es manifiesto que las partes ya
determinaron en el contrato de salud una caducidad convencional del
ejercicio de ciertos derechos, lo que fue validado por la
Superintendencia de Salud mediante la Circular IF/N° 12, de 2006, por lo que la modificación pretendida afecta el principio de intangibilidad de los
contratos, consagrado en el artículo 1545 del Código Civil, a pesar que
dicho organismo solo detenta facultades para dictar instrucciones de
general aplicación. Por otro lado, la incorporación de la instrucción en los
contratos altera las condiciones existentes, pues se generará un
incremento desmesurado en costos de administración para mantener
vigente la información y registros asociados en relación al tiempo que se
extenderá la obligación de financiamiento, incluso podría ocurrir que el
prestador no exista, por el tiempo transcurrido, ni se cuente con los
antecedentes médicos necesarios.
Con tales argumentos termina por solicitar que, acogiendo el
recurso, se deje sin efecto la instrucción impartida por la Circular IF/N°
287.
Segundo: Que, informando la Superintendencia de Salud, en
primer término afirma que el reclamo es inadmisible, al tenor de lo
dispuesto por el artículo 113 del D.F.L. N° 1 de Salud, pues la
reclamación está prevista contra la resolución que deniegue un recurso
de reposición administrativo deducido ante la misma autoridad que dictó
el acto o resolución que se pretende modificar o anular, cuyo no es el
caso, pues la reclamación se ha deducido contra la resolución que
rechazó el recurso jerárquico subsidiario del de reposición, la que fue
dictada por una autoridad distinta de aquella que se pronunció sobre la
reposición.
Incluso, en el improbable caso que se estime que con los recursos
administrativos ha operado una suspensión del plazo contemplado en el
artículo 113 antes citado para reclamar contra la resolución que rechaza
la reposición, en tanto no se resuelva el recurso jerárquico, la
reclamación sigue siendo inadmisible toda vez que no se intentó contra
la resolución expresamente prevista en la ley, la que falla la reposición,
sino contra un acto administrativo distinto dispuesto por una autoridad
administrativa diversa.
En lo concerniente al fondo del asunto, sostiene el informe que al
rechazarse el recurso de reposición intentado contra las instrucciones contenidas en la Circular IF/N° 287, por parte de la Intendencia de
Fondos y Seguros Previsionales, se aclaró que la Superintendencia no
solo ostenta una potestad interpretativa, sino también normativa, criterio
ratificado tanto por el Tribunal Constitucional como por la Contraloría
General de la República. En tal virtud, es deber de la Superintendencia
supervigilar y fiscalizar a las Isapres en su actuar, y que éste sea
acorde al ordenamiento jurídico y a las normas técnicas que le afectan,
para lo cual cuenta con una serie de herramientas, dentro de ellas, la
dictación de instrucciones generales y la interpretación de normas, de
manera que en el uso de estas potestades puede corregir el proceder de
las Isapres para que sea concordante con el ordenamiento jurídico, es
decir, que sea lícito.
Al efecto refiere que la interpretación que hace la reclamante
referente a la libertad contractual, no le permite fijar discrecionalmente
un plazo de caducidad transcurrido el cual el beneficiario pierda el
derecho a solicitar su reembolso, o la bonificación de un Programa de
Atención Médica o para recuperar su copago, toda vez que esto trasunta
en una limitación a un derecho garantizado constitucionalmente y que,
además, tiene la característica de ser arbitrario.
Sostiene que la labor de las Isapres es subsidiaria de la que
ejerce y promueve el Estado, de manera tal que estas deben velar por
concretar, en conjunto a sus intereses, la garantía de la protección de la
salud y de la seguridad social, por lo que no puede ser atendible una
alegación que mira el único interés individual de la Isapre, sin considerar
la afectación directa en los derechos de sus afiliados, más aún si esta
solicitud tiene como fundamento uno contrario a derecho. A su turno,
indica que la resolución que rechazó el recurso jerárquico, SS/N° 1570,
de 30 de octubre de 2007, se sostuvo en iguales argumentaciones.
Ahondando en los motivos que conducirían al rechazo del
reclamo, refiere que la Superintendencia de Salud está legalmente
facultada para interpretar las leyes y normas que regulan a las Isapres,
así como para dictar instrucciones como la que se pretende objetar, en
particular, por lo dispuesto en el artículo 110 del D.F.L. N° 1 de Salud. Y en uso de ellas, puede corregir el actuar de las Isapres sin que ello
importe arrogarse atribuciones al margen de la ley ni atribuirse
prerrogativas propias de las instituciones de salud, sino que cumpliendo
sus funciones de supervigilancia y control, ha estimado adecuado dictar
reglas que cautelen los intereses de los beneficiarios para que no dejen
de percibir los montos que les corresponden, por una mera cuestión de
plazos disponibles.
Por otro lado, refiere la reclamada, el artículo 189 del D.F.L. N° 1,
solo permite las exclusiones de cobertura definidas en su artículo 190,
que no contempla el caso que la solicitud de reembolso o bonificación
sea hecha fuera del plazo contractual. Incluso si la limitación fuera lícita,
de lo que discrepa, el plazo es arbitrario, porque no encuentra sustento
racional suficiente.
Enseguida sostiene que la aplicación del principio de intangibilidad
de los contratos cede cuando haya involucrada una cláusula que faculta
actuaciones contrarias a derecho, como en este caso, que crea
exclusiones no permitidas por la ley.
Finalmente, refiere, no es atendible el argumento de un eventual
aumento de costos operacionales, lo cual mira solo al interés de la
Isapre, o la imposibilidad para conseguir los respaldos necesarios para
una bonificación, pues la ficha clínica debe permanecer en poder del
prestador de salud por lo menos 15 años y quien solicita un reembolso
debe presentar la documentación necesaria para su pago.
Tercero: Que, conocido el contexto jurídico fáctico del asunto, en
lo formal, cabe señalar que si bien la norma que sirve de sustento al
recurso de reclamación de que se trata -artículo 113 del D.F.L. N° 1 de
Salud-, refiere que la acción judicial procede en contra de aquella que
deniega la reposición, lo cierto es que el acto que pone término al
procedimiento contencioso administrativo no es sino aquella resolución
que se pronuncia acerca del recurso jerárquico que el interesado tenga
derecho a deducir ante el superior que corresponda.
La correcta interpretación de la materia en cuestión deviene del
principio de impugnación de los actos administrativos, por lo que conociéndose de una acción contencioso administrativa, los tribunales
se encuentran imposibilitados de establecer restricciones o limitaciones
que la ley no contempla para su ejercicio.
En este entendido, todo acto terminal es susceptible de ser
impugnado por la vía jurisdiccional, salvo ley expresa en sentido
contrario, cuyo no es el caso.
Atento a lo que se viene señalando, aquel hecho aconteció con la
dictación de la Resolución Exenta SS/N° 1570, de 30 de octubre de
2017, por la Superintendencia de Salud, que desestimó el recurso
jerárquico subsidiario deducido por la reclamante, de manera que resulta
correcta la forma en que se ha accionado.
Cuarto: Que despejado lo anterior, hay que recordar que la
materia sobre la que versa lo debatido se encuentra contenida en la
Circular IF/N° 287, de 29 de junio de 2017, instrucción que tiene por
objetivo “Aclarar el ámbito de aplicación temporal de la obligación de
financiamiento de las prestaciones y beneficios de salud, considerando
que es una de las principales del contrato, la cual no ha sido restringida
en el tiempo por parte del legislador. Asimismo, reconocer el derecho a
recuperar el copago para una prestación de salud que no se lleva a
efecto, toda vez que de no hacerlo, la Isapre incurriría en un
enriquecimiento sin causa”.
Quinto: Que, para la adecuada resolución del asunto, es conveniente
tener en vista lo dispuesto por el artículo 189 del DFL N° 1, norma que
dispone que para el otorgamiento de las prestaciones y beneficios de
salud que regula esa ley, las personas indicadas en su artículo 184
deberán suscribir un contrato de plazo indefinido con la Institución de
Salud Previsional que elijan. En ese contrato, las partes convendrán
libremente las prestaciones y beneficios incluidos, así como la forma,
modalidad y condiciones de su otorgamiento.
Sin embargo, al mismo tiempo, el artículo 110 del aludido texto,
contenido en su Título II, “De las Atribuciones de la Superintendencia de
Salud en relación con las Instituciones de Salud Previsional”, prescribe que corresponderá a la Superintendencia, en general, las siguientes
funciones y atribuciones:
N° 2, “Interpretar administrativamente en materias de su
competencia, las leyes, reglamentos y demás normas que rigen a las
personas o entidades fiscalizadas; impartir instrucciones de general
aplicación y dictar órdenes para su aplicación y cumplimiento”.
N° 3, “Fiscalizar a las Instituciones de Salud Previsional en los
aspectos jurídicos y financieros, para el debido cumplimiento de sus
obligaciones legales y contractuales”.
N° 8, “Dictar las instrucciones de carácter general que permitan la
mayor claridad en las estipulaciones de los contratos de salud, con el
objeto de facilitar su correcta interpretación y fiscalizar su cumplimiento,
sin perjuicio de la libertad de los contratantes para estipular las
prestaciones y beneficios para la recuperación de la salud. En caso
alguno estas instrucciones podrán contemplar exigencias de aprobación
previa de los contratos por parte de la Superintendencia”.
N° 9, “Velar por que la aplicación práctica de los contratos
celebrados entre los prestadores de salud y las Instituciones de Salud
Previsional no afecte los beneficios a que tienen derecho el afiliado o
sus beneficiarios”.
Sexto: Que, acorde a lo antes relacionado, no cabe duda que la
Superintendencia de Salud está legalmente facultada para fiscalizar el
cumplimiento de la normativa que rige la materia y corregir el actuar de
las Isapres si este se aparta del ordenamiento jurídico, parecer que ha
sido refrendado por el Tribunal Constitucional, STC 1.710 de 2010 y por
la Contraloría General de la República, Dictamen 93.929, de 2014. En tal
entendimiento, la Superintendencia, dentro del ámbito de su
competencia, es decir, en cumplimiento a lo dispuesto por los artículos 6
y 7 de la Constitución Política de la República, ha dictado instrucciones a
fin de que la Isapre no solo se ajuste al texto del D.F.L. N° 1 de Salud,
sino también a la Carta Fundamental, tanto en lo referente a su
aplicación directa como respecto a la interpretación legal conforme a
ella.
Séptimo: Que el artículo 190 del D.F.L. N° 1 define las
exclusiones de cobertura en un contrato de salud, pero entre ellas no se
contempla la situación que incorpora la reclamante en sus contratos,
consistente en el establecimiento de un plazo de caducidad del derecho
a reembolso o bonificación, lo que no es posible soslayar, a pretexto de
la libertad de las partes para acordar prestaciones, beneficios y la forma,
modalidad y condiciones de su otorgamiento, pues el plazo de
caducidad se traduce en una limitación a un derecho garantizado
constitucionalmente.
Octavo: Que, constatada la existencia de una cláusula que
permite a la Isapre actuar de manera contraria a derecho, y la
imposibilidad del afiliado de negociar esa estipulación, la
Superintendencia debe ajustar la normativa regulatoria, en salvaguarda
de la dimensión previsional y de seguridad social comprometida.
En efecto, en este tipo de contrataciones es manifiesto el desequilibrio
del poder negociador de los contratantes, pues el contrato es obra
exclusiva del oferente, que dicta íntegramente el texto de la convención.
El destinatario no puede discutir la oferta y debe circunscribirse a
aceptarla o rechazarla. Es decir, su libertad alcanza a la opción de elegir
el plan de salud y su precio, por lo que el supuesto acuerdo constituye
una mera ficción.
Noveno: Que tampoco puede dejar de tenerse en vista que la
contraprestación del afiliado lo constituye el pago de las cotizaciones
mensuales, cuyo cobro no está sujeto a los exiguos plazos que la Isapre
autodetermina para el cumplimiento de sus propias obligaciones,
situación en que la Superintendencia podía y debía actuar, como
efectivamente lo hizo, instruyendo la eliminación de una cláusula
contractual ilegal, que no puede mantenerse ni aun asilándose en el
principio de intangibilidad de los contratos, pues este no avala la
vigencia de aquello que es contrario a derecho.
Décimo: Que, en las condiciones anotadas, no puede sino
concluirse que la resolución de la Superintendencia de Salud se ajusta a
la legalidad vigente, fiscalizando que los afiliados a la Isapre reclamante efectivamente obtengan los beneficios que emanan de sus contratos, sin
más condicionamientos que los que la ley permite y, por su parte, que la
institución cumpla su fin primero, de financiar las prestaciones de salud.
Por estas consideraciones y citas legales, se rechaza el recurso de
reclamación deducido por don Omar Matus de la Parra Sardá, por Isapre
Banmédica, en contra de la Resolución Exenta SS/N° 1570, de 30 de
octubre de 2017, de la Superintendencia de Salud.
Regístrese, notifíquese y, en su oportunidad, archívese.
Redactó la ministra Sra. Plaza.
Civil Rol N° 13.579-2017.-
Pronunciada por la Séptima Sala de la Iltma. Corte de Apelaciones de
Santiago, presidida por la Ministro señora Paola Plaza González e
integrada por la Ministro (S) señora Verónica Sabaj Escudero y por el
Abogado Integrante señor Ángel Cruchaga Gandarillas. No firman la
Ministra señora Plaza por encontrarse con feriado legal y la Ministra
señora Sabaj por haber cesado su suplencia, no obstante habiendo
concurrido a la vista de la causa y acuerdo.Proveído por el Señor Presidente de la Séptima Sala de la C.A. de Santiago.
En Santiago, a diecisiete de diciembre de dos mil dieciocho, notifiqué en Secretaría por el Estado Diario la
resolución precedente.
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