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jueves, 10 de enero de 2019

Desequilibrio en el poder negociador y la modificación de los plazos para obtener bonificación y reembolsos.Se rechaza recurso de reclamación.

Santiago, diecisiete de diciembre de dos mil dieciocho. 

Vistos y teniendo presente: 

Primero: Que el abogado don Omar Matus de la Parra Sardá, actuando en representación de Isapre Banmédica S.A., de conformidad con lo dispuesto en los artículos 113 del D.F.L. N° 1, de 2005, del Ministerio de Salud, y 54 de la Ley N° 19.880, interpuso recurso de reclamación en contra de la Resolución Exenta SS/N° 1570, de 30 de octubre de 2017, pronunciada por el Superintendente de Salud, notificada a su parte el 3 de noviembre de 2017, por la que rechazó el recurso jerárquico subsidiario del de reposición deducido contra la Circular IF/N° 287. Según explica, el 29 de junio de 2017, la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales dictó la Circular IF/N°287, mediante la cual “Imparte instrucciones sobre el plazo para exigir el financiamiento de las prestaciones de salud”, conforme a la cual impone de manera arbitraria y sin amparo legal plazos a los beneficiarios para que puedan hacer efectiva Ia bonificación de prestaciones, afectando gravemente la lógica de la relación contractual de la Isapre con sus afiliados.En contra de la referida Circular, el 6 de julio de 2017, interpuso reposición con recurso jerárquico en subsidio. Aquel fue rechazado por el Intendente de Fondos y Seguros Previsionales de Salud, mediante Resolución Exenta IF/N°246, de 31 de agosto de 2017. Por su parte, el Superintendente de Salud, mediante Resolución Exenta SS/N°1570, rechazó el recurso jerárquico, manteniendo las instrucciones impartidas en la Circular IF/N°287, en lo concerniente al plazo establecido contractualmente para solicitar el reembolso de las prestaciones. La Circular IF/ N° 287, de 29 de junio de 2017, dictada por la Intendencia de Fondos y Seguros Provisionales de Salud, modificó la Circular IF/N°77, de 25 de julio de 2008, que contiene el Compendio de Normas Administrativas en Materia de Beneficios, incorporando al Título I del Capítulo I, un nuevo numeral 4, denominado “Obligación de financiar las prestaciones y beneficios de salud”, que en lo pertinente al reclamo permite a los beneficiarios obtener bonificaciones y reembolsos  de salud vencido el plazo convencional o contractual y, transcurrido el término de cinco años previsto en el artículo 2515 del Código Civil, la Isapre podrá voluntariamente pagar lo adeudado o alegar la prescripción. Sin embargo, señala la reclamante, la Circular tendría por único objeto modificar las relaciones contractuales entre la Isapre y sus afiliados, por lo que la Superintendencia habría actuado más allá de sus atribuciones, contra el ordenamiento institucional vigente. En los hechos, afirma, se ha impuesto a las Isapres obligaciones por la vía administrativa que exceden lo que legalmente le es permitido a la Superintendencia, alterando el orden contractual entre las instituciones de salud y sus afiliados, en circunstancias que ha sido el mismo legislador, en el artículo 189 del D.F.L. N° 1 de Salud, quien ha establecido que los contratantes tienen libertad para estipular las prestaciones y beneficios para la recuperación de la salud. En la especie, dentro de las Condiciones Generales Uniformes del Contrato de Salud, firmadas libremente por los contratantes, bajo el Título III “Beneficios Convencionales”, se regulan las “Modalidades de Pago de las Atenciones Médicas”, señalando que la Orden de Atención Médica o Bono tendrá un plazo de vigencia de 30 días corridos, contado desde la fecha emisión, y sólo dentro de dicho plazo podrá ser utilizada o devuelta a la Isapre para su anulación y recuperación del monto del copago. 

En caso de pago directo, el afiliado debe entregar la boleta o factura del prestador a la Isapre para su reembolso dentro del plazo de 60 días corridos contado desde su emisión. Tratándose de Programa de Atención Médica, si el prestador no entrega directamente el Programa, el afiliado o beneficiario deberá presentarlo a la Isapre dentro del plazo de 60 días corridos desde su emisión o desde la facturación de las prestaciones. Entonces, señala la reclamante, es manifiesto que las partes ya determinaron en el contrato de salud una caducidad convencional del ejercicio de ciertos derechos, lo que fue validado por la Superintendencia de Salud mediante la Circular IF/N° 12, de 2006, por lo  que la modificación pretendida afecta el principio de intangibilidad de los contratos, consagrado en el artículo 1545 del Código Civil, a pesar que dicho organismo solo detenta facultades para dictar instrucciones de general aplicación. Por otro lado, la incorporación de la instrucción en los contratos altera las condiciones existentes, pues se generará un incremento desmesurado en costos de administración para mantener vigente la información y registros asociados en relación al tiempo que se extenderá la obligación de financiamiento, incluso podría ocurrir que el prestador no exista, por el tiempo transcurrido, ni se cuente con los antecedentes médicos necesarios. Con tales argumentos termina por solicitar que, acogiendo el recurso, se deje sin efecto la instrucción impartida por la Circular IF/N° 287. 

Segundo: Que, informando la Superintendencia de Salud, en primer término afirma que el reclamo es inadmisible, al tenor de lo dispuesto por el artículo 113 del D.F.L. N° 1 de Salud, pues la reclamación está prevista contra la resolución que deniegue un recurso de reposición administrativo deducido ante la misma autoridad que dictó el acto o resolución que se pretende modificar o anular, cuyo no es el caso, pues la reclamación se ha deducido contra la resolución que rechazó el recurso jerárquico subsidiario del de reposición, la que fue dictada por una autoridad distinta de aquella que se pronunció sobre la reposición. Incluso, en el improbable caso que se estime que con los recursos administrativos ha operado una suspensión del plazo contemplado en el artículo 113 antes citado para reclamar contra la resolución que rechaza la reposición, en tanto no se resuelva el recurso jerárquico, la reclamación sigue siendo inadmisible toda vez que no se intentó contra la resolución expresamente prevista en la ley, la que falla la reposición, sino contra un acto administrativo distinto dispuesto por una autoridad administrativa diversa. En lo concerniente al fondo del asunto, sostiene el informe que al rechazarse el recurso de reposición intentado contra las instrucciones  contenidas en la Circular IF/N° 287, por parte de la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales, se aclaró que la Superintendencia no solo ostenta una potestad interpretativa, sino también normativa, criterio ratificado tanto por el Tribunal Constitucional como por la Contraloría General de la República. En tal virtud, es deber de la Superintendencia supervigilar y fiscalizar a las Isapres en su actuar, y que éste sea acorde al ordenamiento jurídico y a las normas técnicas que le afectan, para lo cual cuenta con una serie de herramientas, dentro de ellas, la dictación de instrucciones generales y la interpretación de normas, de manera que en el uso de estas potestades puede corregir el proceder de las Isapres para que sea concordante con el ordenamiento jurídico, es decir, que sea lícito. Al efecto refiere que la interpretación que hace la reclamante referente a la libertad contractual, no le permite fijar discrecionalmente un plazo de caducidad transcurrido el cual el beneficiario pierda el derecho a solicitar su reembolso, o la bonificación de un Programa de Atención Médica o para recuperar su copago, toda vez que esto trasunta en una limitación a un derecho garantizado constitucionalmente y que, además, tiene la característica de ser arbitrario. Sostiene que la labor de las Isapres es subsidiaria de la que ejerce y promueve el Estado, de manera tal que estas deben velar por concretar, en conjunto a sus intereses, la garantía de la protección de la salud y de la seguridad social, por lo que no puede ser atendible una alegación que mira el único interés individual de la Isapre, sin considerar la afectación directa en los derechos de sus afiliados, más aún si esta solicitud tiene como fundamento uno contrario a derecho. A su turno, indica que la resolución que rechazó el recurso jerárquico, SS/N° 1570, de 30 de octubre de 2007, se sostuvo en iguales argumentaciones. Ahondando en los motivos que conducirían al rechazo del reclamo, refiere que la Superintendencia de Salud está legalmente facultada para interpretar las leyes y normas que regulan a las Isapres, así como para dictar instrucciones como la que se pretende objetar, en particular, por lo dispuesto en el artículo 110 del D.F.L. N° 1 de Salud. Y en uso de ellas, puede corregir el actuar de las Isapres sin que ello importe arrogarse atribuciones al margen de la ley ni atribuirse prerrogativas propias de las instituciones de salud, sino que cumpliendo sus funciones de supervigilancia y control, ha estimado adecuado dictar reglas que cautelen los intereses de los beneficiarios para que no dejen de percibir los montos que les corresponden, por una mera cuestión de plazos disponibles. Por otro lado, refiere la reclamada, el artículo 189 del D.F.L. N° 1, solo permite las exclusiones de cobertura definidas en su artículo 190, que no contempla el caso que la solicitud de reembolso o bonificación sea hecha fuera del plazo contractual. Incluso si la limitación fuera lícita, de lo que discrepa, el plazo es arbitrario, porque no encuentra sustento racional suficiente. Enseguida sostiene que la aplicación del principio de intangibilidad de los contratos cede cuando haya involucrada una cláusula que faculta actuaciones contrarias a derecho, como en este caso, que crea exclusiones no permitidas por la ley. Finalmente, refiere, no es atendible el argumento de un eventual aumento de costos operacionales, lo cual mira solo al interés de la Isapre, o la imposibilidad para conseguir los respaldos necesarios para una bonificación, pues la ficha clínica debe permanecer en poder del prestador de salud por lo menos 15 años y quien solicita un reembolso debe presentar la documentación necesaria para su pago. 

Tercero: Que, conocido el contexto jurídico fáctico del asunto, en lo formal, cabe señalar que si bien la norma que sirve de sustento al recurso de reclamación de que se trata -artículo 113 del D.F.L. N° 1 de Salud-, refiere que la acción judicial procede en contra de aquella que deniega la reposición, lo cierto es que el acto que pone término al procedimiento contencioso administrativo no es sino aquella resolución que se pronuncia acerca del recurso jerárquico que el interesado tenga derecho a deducir ante el superior que corresponda. La correcta interpretación de la materia en cuestión deviene del principio de impugnación de los actos administrativos, por lo que conociéndose de una acción contencioso administrativa, los tribunales se encuentran imposibilitados de establecer restricciones o limitaciones que la ley no contempla para su ejercicio. En este entendido, todo acto terminal es susceptible de ser impugnado por la vía jurisdiccional, salvo ley expresa en sentido contrario, cuyo no es el caso. Atento a lo que se viene señalando, aquel hecho aconteció con la dictación de la Resolución Exenta SS/N° 1570, de 30 de octubre de 2017, por la Superintendencia de Salud, que desestimó el recurso jerárquico subsidiario deducido por la reclamante, de manera que resulta correcta la forma en que se ha accionado. 

Cuarto: Que despejado lo anterior, hay que recordar que la materia sobre la que versa lo debatido se encuentra contenida en la Circular IF/N° 287, de 29 de junio de 2017, instrucción que tiene por objetivo “Aclarar el ámbito de aplicación temporal de la obligación de financiamiento de las prestaciones y beneficios de salud, considerando que es una de las principales del contrato, la cual no ha sido restringida en el tiempo por parte del legislador. Asimismo, reconocer el derecho a recuperar el copago para una prestación de salud que no se lleva a efecto, toda vez que de no hacerlo, la Isapre incurriría en un enriquecimiento sin causa”. 

Quinto: Que, para la adecuada resolución del asunto, es conveniente tener en vista lo dispuesto por el artículo 189 del DFL N° 1, norma que dispone que para el otorgamiento de las prestaciones y beneficios de salud que regula esa ley, las personas indicadas en su artículo 184 deberán suscribir un contrato de plazo indefinido con la Institución de Salud Previsional que elijan. En ese contrato, las partes convendrán libremente las prestaciones y beneficios incluidos, así como la forma, modalidad y condiciones de su otorgamiento. Sin embargo, al mismo tiempo, el artículo 110 del aludido texto, contenido en su Título II, “De las Atribuciones de la Superintendencia de Salud en relación con las Instituciones de Salud Previsional”, prescribe  que corresponderá a la Superintendencia, en general, las siguientes funciones y atribuciones: N° 2, “Interpretar administrativamente en materias de su competencia, las leyes, reglamentos y demás normas que rigen a las personas o entidades fiscalizadas; impartir instrucciones de general aplicación y dictar órdenes para su aplicación y cumplimiento”. N° 3, “Fiscalizar a las Instituciones de Salud Previsional en los aspectos jurídicos y financieros, para el debido cumplimiento de sus obligaciones legales y contractuales”. N° 8, “Dictar las instrucciones de carácter general que permitan la mayor claridad en las estipulaciones de los contratos de salud, con el objeto de facilitar su correcta interpretación y fiscalizar su cumplimiento, sin perjuicio de la libertad de los contratantes para estipular las prestaciones y beneficios para la recuperación de la salud. En caso alguno estas instrucciones podrán contemplar exigencias de aprobación previa de los contratos por parte de la Superintendencia”. N° 9, “Velar por que la aplicación práctica de los contratos celebrados entre los prestadores de salud y las Instituciones de Salud Previsional no afecte los beneficios a que tienen derecho el afiliado o sus beneficiarios”. 

Sexto: Que, acorde a lo antes relacionado, no cabe duda que la Superintendencia de Salud está legalmente facultada para fiscalizar el cumplimiento de la normativa que rige la materia y corregir el actuar de las Isapres si este se aparta del ordenamiento jurídico, parecer que ha sido refrendado por el Tribunal Constitucional, STC 1.710 de 2010 y por la Contraloría General de la República, Dictamen 93.929, de 2014. En tal entendimiento, la Superintendencia, dentro del ámbito de su competencia, es decir, en cumplimiento a lo dispuesto por los artículos 6 y 7 de la Constitución Política de la República, ha dictado instrucciones a fin de que la Isapre no solo se ajuste al texto del D.F.L. N° 1 de Salud, sino también a la Carta Fundamental, tanto en lo referente a su aplicación directa como respecto a la interpretación legal conforme a ella.  

Séptimo: Que el artículo 190 del D.F.L. N° 1 define las exclusiones de cobertura en un contrato de salud, pero entre ellas no se contempla la situación que incorpora la reclamante en sus contratos, consistente en el establecimiento de un plazo de caducidad del derecho a reembolso o bonificación, lo que no es posible soslayar, a pretexto de la libertad de las partes para acordar prestaciones, beneficios y la forma, modalidad y condiciones de su otorgamiento, pues el plazo de caducidad se traduce en una limitación a un derecho garantizado constitucionalmente. 

Octavo: Que, constatada la existencia de una cláusula que permite a la Isapre actuar de manera contraria a derecho, y la imposibilidad del afiliado de negociar esa estipulación, la Superintendencia debe ajustar la normativa regulatoria, en salvaguarda de la dimensión previsional y de seguridad social comprometida. En efecto, en este tipo de contrataciones es manifiesto el desequilibrio del poder negociador de los contratantes, pues el contrato es obra exclusiva del oferente, que dicta íntegramente el texto de la convención. El destinatario no puede discutir la oferta y debe circunscribirse a aceptarla o rechazarla. Es decir, su libertad alcanza a la opción de elegir el plan de salud y su precio, por lo que el supuesto acuerdo constituye una mera ficción. 

Noveno: Que tampoco puede dejar de tenerse en vista que la contraprestación del afiliado lo constituye el pago de las cotizaciones mensuales, cuyo cobro no está sujeto a los exiguos plazos que la Isapre autodetermina para el cumplimiento de sus propias obligaciones, situación en que la Superintendencia podía y debía actuar, como efectivamente lo hizo, instruyendo la eliminación de una cláusula contractual ilegal, que no puede mantenerse ni aun asilándose en el principio de intangibilidad de los contratos, pues este no avala la vigencia de aquello que es contrario a derecho. 

Décimo: Que, en las condiciones anotadas, no puede sino concluirse que la resolución de la Superintendencia de Salud se ajusta a la legalidad vigente, fiscalizando que los afiliados a la Isapre reclamante efectivamente obtengan los beneficios que emanan de sus contratos, sin más condicionamientos que los que la ley permite y, por su parte, que la institución cumpla su fin primero, de financiar las prestaciones de salud. Por estas consideraciones y citas legales, se rechaza el recurso de reclamación deducido por don Omar Matus de la Parra Sardá, por Isapre Banmédica, en contra de la Resolución Exenta SS/N° 1570, de 30 de octubre de 2017, de la Superintendencia de Salud. 

Regístrese, notifíquese y, en su oportunidad, archívese.

Redactó la ministra Sra. Plaza. 

Civil Rol N° 13.579-2017.- 

Pronunciada por la Séptima Sala de la Iltma. Corte de Apelaciones de Santiago, presidida por la Ministro señora Paola Plaza González e integrada por la Ministro (S) señora Verónica Sabaj Escudero y por el Abogado Integrante señor Ángel Cruchaga Gandarillas. No firman la Ministra señora Plaza por encontrarse con feriado legal y la Ministra señora Sabaj por haber cesado su suplencia, no obstante habiendo concurrido a la vista de la causa y acuerdo.Proveído por el Señor Presidente de la Séptima Sala de la C.A. de Santiago. 

En Santiago, a diecisiete de diciembre de dos mil dieciocho, notifiqué en Secretaría por el Estado Diario la resolución precedente.

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