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domingo, 23 de mayo de 2021

Se revocó sentencia y ordenó a FONASA dar cobertura de prestaciones médicas en virtud de la Ley de Urgencia en Salud

Santiago, diecisiete de mayo de dos mil veintiuno. Vistos: Se reproduce la sentencia en alzada, con excepción de sus fundamentos quinto a séptimo, que se eliminan. Y teniendo en su lugar y, además, presente: 


Primero: Que en estos autos Rol Nº 125.594-2020, comparece doña Andrea del Carmen Downey y deduce recurso de protección en contra de la Superintendencia de Salud, del Intendente de Fondos y Seguros Previsionales, don Manuel Eduardo Rivera Sepúlveda, por el acto arbitrario e ilegal de rechazar por improcedente el recurso de revisión presentado por su parte en contra de la sentencia ejecutoriada de fecha 18 de junio de 2019, dictada por la Superintendencia de Salud, que acogió la apelación deducida por el Fondo Nacional de Salud, en contra de la sentencia arbitral de 31 de enero de 2019, del Intendente de Fondos y Seguros Previsionales de Salud que acogió la demanda interpuesta por su parte, en contra del Fondo Nacional de Salud, condenando a la demandada a financiar las


atenciones brindadas al paciente y padre de la recurrente don Víctor Downey López, entre el 24 de enero y 19 de marzo de 2018, a través de la Modalidad de Atención Institucional de Fonasa. Indica la recurrente que su padre, con fecha 21 de enero de 2018, ingresó a Urgencia del Hospital El Pino de la comuna de San Bernardo, a causa de un grave estado  febril y severas dificultades para respirar, siendo calificado como paciente C2 de emergencia o inestable. Afirma que en ese lugar fue hospitalizado, complicándose su estado de salud, informándoles el Subdirector del Hospital El Pino, que el paciente corría riesgo vital, necesitando “ventilación mecánica”, tratamiento que el establecimiento hospitalario no poseía, debiendo ser trasladado de “emergencia o urgencia” aplicándose la Ley de Urgencia en Salud. Indica que fue el Subdirector del Hospital aludido, quien procedió a gestionar el traslado del paciente al Hospital Clínico de la Universidad Católica y, posteriormente, Fonasa se negó a cubrir los gastos considerando que no se aplicaba la normativa señalada. Explica que en contra de esta decisión interpuso un reclamo arbitral ante el Intendente de Fondos y Seguros Previsionales, quien, por decisión de 31 de enero de 2019, acogió en todas sus partes su petición, ordenando a Fonasa financiar, a través de la modalidad de atención institucional, las atenciones brindadas al paciente en el Hospital Clínico de la Universidad Católica, entre el 24 de enero y 19 de marzo de 2018. Añade que Fonasa impugnó esa decisión mediante la interposición de un recurso de reposición, el que fue rechazado con fecha 24 de marzo de 2019, resolución que fue objeto de un recurso de apelación que fue acogido con fecha 18 de junio de 2019,  en sentencia dictada por el Superintendente de Salud (S) Patricio Fernández Pérez, fundado en que un nuevo análisis de los antecedentes no permiten sostener que concurren los supuestos para otorgar al paciente la cobertura de las prestaciones, a través de la modalidad de Atención Institucional de Fonasa, rechazándose la demanda. Explica que en contra de esta decisión dedujo recurso de revisión, de acuerdo con lo dispuesto en el artículo 60 de la Ley Nº19.880, recurso que fue rechazado por el Intendente de Fondos y Seguros Previsionales de Salud, por improcedente. Indica que la decisión recurrida es errónea, pues fue el Jefe de Unidad de Gestión de pacientes del Hospital del Pino, quien gestionó e indicó el traslado del paciente al establecimiento privado, requerimiento que consta en un correo electrónico que acompañó al expediente administrativo y que no fue valorado por la recurrida. 


Segundo: La Superintendencia en su informe, indica que lo señalado no constituye materia de acción cautelar, ya que la actuación impugnada corresponde a una sentencia dictada en un procedimiento judicial por un Tribunal Especial de la República, indica que esta acción se dirige en contra de actuaciones jurisdiccionales realizadas por un juez especial, instituido directamente por la ley, siendo la pretensión de la recurrente la invalidación de una sentencia firme, lo que implica  instrumentalizar la acción cautelar de emergencia para proveerse de un medio de impugnación extralegal y agrega que, además, ésta ha sido deducida de manera extemporánea. Finalmente, afirma que la resolución impugnada es correcta a la luz de los hechos y la normativa vigente, estimando que su actuar está conforme a derecho y dentro del ámbito de su competencia. 


Tercero: Que el informe evacuado por el Intendente de Fondos y Seguros Previsionales de Salud, reitera los argumentos esgrimidos por la Superintendencia de Salud en su informe, para luego alegar la falta de un derecho indubitado o preexistente, pues lo que se intenta impugnar es una resolución judicial. 


Cuarto: Que durante la discusión administrativa, Fonasa sostuvo que no es posible otorgar la cobertura demandada, pues para los efectos de las urgencias en el caso de pacientes trasladados desde otro centro asistencial, solamente se considerará “atención médica de urgencia” o de “emergencia” cuando el centro asistencial que dispone el traslado del paciente carece de las condiciones para estabilizarlo, lo que debe ser certificado por el encargado autorizado de la unidad de urgencia que lo ordena, quedando excluidos los traslados decididos por terceros ajenos al establecimiento público o privado, desprendiéndose de los antecedentes de este  caso, que el traslado fue gestionado por la familia del paciente. 


Quinto: La Corte de Apelaciones de Santiago, por sentencia de fecha treinta y uno de agosto de dos mil veinte, rechazó el recurso de protección. Argumenta que éste se dedujo en contra de una sentencia pronunciada en un procedimiento arbitral iniciado por el propio recurrente, no siendo procedente el empleo de este arbitrio constitucional, en circunstancias que dicho proceso cuenta con su propio régimen recursivo, sin que sea procedente el sistema de recursos contenido en la Ley Nº19.880. Luego, concluye que dicho procedimiento arbitral fue legalmente tramitado, sometido al imperio del derecho y emitiendo en cada caso un fallo debidamente fundado, por lo que el recurso es rechazado. Sexto: En contra de dicha sentencia, la recurrente dedujo recurso de apelación fundado en que yerran los sentenciadores al estimar que es improcedente el recurso de protección, toda vez que por el sólo hecho de someterse voluntariamente al procedimiento legal, no ha renunciado a sus derechos fundamentales, y tampoco a la revisión de la jurisdicción de los actos de la Administración. Agrega que este criterio ha sido seguido por la Corte Suprema, según da cuenta la causa Rol 36.266-2020,  que reconoce que los recurridos son sujetos del control jurisdiccional. 


Séptimo: Que, en primer lugar, debe ser resuelta la alegación de los recurridos, en el sentido de que lo impugnado es la resolución que rechazó por improcedente el recurso de revisión deducido por la actora en contra de la sentencia arbitral que acogió el recurso de apelacion de la demandada, rechazando otorgar al paciente la cobertura de la Ley de Urgencia, impugnándose finalmente una sentencia pronunciada por la Superintendencia de Salud, quien actuando como juez árbitro arbitrador y, por tanto, como un tribunal especial establecido por la ley, específicamente en el artículo 117 del Decreto con Fuerza de Ley N°1 de 2005 del Ministerio de Salud, encontrándose, en consecuencia, el asunto planteado bajo el imperio del derecho. 


Octavo: Que sobre este particular es preciso señalar que, si bien el recurso se ha deducido en contra de una resolución que rechazó un recurso de revisión por improcedente, de la lectura del libelo se desprende que el acto en contra del que se recurre es la decisión de la recurrida, que acogió el recurso de apelación deducido por la demandada y resolvió no otorgar cobertura, conforme a la Ley de Urgencia a las prestaciones proporcionadas al paciente de autos en el centro hopitalario al que fue trasladado. En este contexto y  conforme lo ha sostenido esta Corte Suprema con anterioridad -sentencia dictada en causa rol N°16.795- 2018, sobre apelación de recurso de protección- la sola calificación que efectúa la ley predicando del Intendente de Fondos y Seguros Previsionales su calidad de juez árbitro arbitrador, no lo constituye de inmediato en un tribunal especial, abstrayéndolo de su calidad de autoridad administrativa y pasando a ser incluido en el sistema judicial. 


Noveno: Que, en efecto, un funcionario que ejecuta parte de la potestad administrativa sin estar sujeto a los principios de imparcialidad e independencia, carece de las cualidades esenciales de un tribunal, aun cuando la ley lo nomine como tal, toda vez que no observa los elementos fundamentales que configuran la actividad jurisdiccional, de modo que no puede confundirse con la actividad administrativa que ejecuta y la jurisdiccional que se le asigna, al tratarse de un órgano que no concentra los elementos mínimos de la segunda. 


Décimo: Que, desde una perspectiva general, los elementos que conforman a todo tribunal se expresan primariamente en el contexto de una potestad pública decisoria delegada a un órgano del Estado que, en los sistemas modernos, se ha asentado en los tribunales. En este entendido, la Constitución Política de la República y el Código Orgánico de Tribunales identifican al órgano  jurisdiccional con el tribunal o juez, sujetos a principios, requisitos y características esenciales que los distinguen de otros poderes del Estado, producto del resultado y evolución histórica de la división de poderes. De esta forma, lo que caracteriza y es la razón de ser de la jurisdicción es, precisamente, la intervención de un tercero que impone, frente a las partes, una solución al conflicto planteado y que, dada su condición de imparcial, debe ser ajeno al litigio. 


Undécimo: Que, adicionalmente, debe considerarse que la imparcialidad es uno de los atributos esenciales de la justicia que se manifiesta en la distancia absoluta de los intereses que concretamente persiguen los sujetos que operan dentro del proceso, garantía que se controla mediante la supervigilancia que ejercen sobre éstos los tribunales superiores de justicia, función desempeñada de forma exclusiva por los tribunales establecidos por la ley, según dispone el propio artículo 76 de la Constitución Política de la República, por cuanto se les reserva el ejercicio de la jurisdicción, marginando de esta forma a otros órganos del Estado. 


Duodécimo: Que la Autoridad Administrativa dotada de una supuesta función jurisdiccional, no goza de la imparcialidad ni de la independencia necesarias que garanticen una verdadera resolución del conflicto, adoleciendo en ciertos casos de contradicción de  pretensiones; es decir, cuando un órgano que tiene atribuido ejecutar funciones públicas por medio del procedimiento administrativo y, a su vez, presenta intereses en la disposición de pretensiones del proceso que debe resolver, no puede considerársele que constituya un tribunal ni menos que ejerza jurisdicción, configurando, antes bien, un sujeto que carece de la aptitud necesaria para solucionar un conflicto mediante el ejercicio de la función jurisdiccional, advirtiéndose un interés propio de los órganos administrativos, no debiendo olvidarse que la autoridad administrativa, aun cumpliendo supuestas funciones jurisdiccionales otorgadas por el legislador, sigue estando funcionalmente destinada, al menos, a satisfacer el fin de interés general perseguido por el Estado en la calidad indicada. 


Décimo Tercero: Que, en consecuencia, un tribunal funcionalmente dependiente de un órgano administrativo no puede ser considerado propiamente un tribunal de aquéllos a que se refiere el artículo 76 de la Constitución Política de la República, en quienes se radica la resolución de las controversias y la protección de garantías, razones que obligan a desechar la alegación en comento. 


Décimo Cuarto: Que, despejado lo anterior, debe ser analizado si la decisión de excluir la aplicación de la Ley de Urgencia a la cobertura de las prestaciones que se  le otorgó al paciente, una vez trasladado desde el Hospital el Pino al Hospital Clínico de la Universidad Católica, se ajusta o no a la legalidad y razonabilidad que le es exigible y si, en su caso, conculca o no el legítimo ejercicio de las garantías constitucionales invocadas en el recurso. 


Décimo Quinto: Que, en este orden de ideas, es preciso tener en cuenta que la recurrida, para justificar su decisión, alude a la resolución de 18 de junio de 2019, dictada en la causa arbitral Rol Nº102.5763-2018, que decidió acoger el recurso de apelación deducido por Fonasa y, en consecuencia, rechaza otorgar al paciente la cobertura reclamada por la recurrente, fundado en que el análisis de los antecedentes que obran en el expediente administrativo, le permiten concluir que no concurren en la especie los supuestos para otorgar cobertura conforme a la Modalidad de Atención Institucional, precisando que si bien consta que el médico tratante de la urgencia del Hospital El Pino solicitó para el paciente una cama en la UPC, revelando la epicrisis la necesidad de hospitalización en cama UCI, no se demostró que el Hospital no contara con camas en ese lugar y tampoco se acreditó que la iniciativa de trasladar al paciente a un prestador privado fue de ese Hospital El Pino. Concluyéndose, al contrario, que fueron los familiares del beneficiario quienes gestionaron el traslado del  paciente a un nuevo centro asistencial, sin que sea suficiente para alterar ese razonamiento el correo electrónico enviado por la Unidad de Urgencia Adultos del Hospital El Pino con la Unidad de gestión de Camas del Hospital de la Universidad Católica, pues tampoco se realizó la certificación que exige el artículo 3 del D.S. Nº369 de 1985 del Ministerio de Salud. A estos efectos, es preciso señalar que de los antecedentes que obran en el expediente y que fueron incorporados por las partes, analizados conforme a las reglas de la sana crítica, consta que el paciente con fecha 21 de enero de 2018, fue hospitalizado en el Hospital El Pino de San Bernardo, siendo calificado como paciente C2 de emergencia y permaneció en ese establecimiento público hasta el día 24 de enero del mismo año, fecha en que fue trasladado al Hospital Clínico de la Universidad Católica. Ese mismo día y, según se desprende de la copia de correo electrónico acompañado, la Unidad de Urgencia adulto del Hospital El Pino de San Bernardo informa a la Unidad de Gestión de Camas del Hospital Clínico de la Universidad Católica, una gestion de cupo UTI y el respectivo traslado a esa unidad, comunicación que está firmada por el Dr. Edgardo Villavicencio Pinto, Jefe de la Unidad de Gestión de Pacientes del Hospital el Pino. En el expediente se encuentra, además, el documento denominado Resumen de  Traslado del Paciente, relativo a su hospitalizacion en la Urgencia del Hospital El Pino, emitido con fecha 24 de enero de 2014, que deja constancia que el motivo del traslado es por requerimiento de una cama UPC, para el manejo de una excerbación aguda del paciente, mencionando como contacto al Jefe de la Unidad de Gestión de Pacientes del Hospital El Pino. Debiendo añadirse que en la epicresis se mencionan los diagnósticos de ingreso del paciente como Fibrosis Pulmonar, Neumonia ATS III e Insuficiencia Respiratoria Aguda Hipoxémica, entre otras, documentos de los que puede concluirse que la derivación del paciente a otro Centro Médico fue decidida por el prestador público y no estuvo sujeta a la voluntad de la familia. 


Décimo Sexto: Que, en cuanto a la falta de certificación que exige el articulo 3 del D.S. Nº369 de 1985 del Ministerio de Salud, la legislación aplicable a las atenciones de salud de urgencia o emergencia busca asegurar a todas las personas que necesiten una atención de esas características, el acceso a los servicios de urgencia. En ese contexto, la exigencia de la opinión profesional, en los términos antes descritos, surgió como una medida de resguardo ante la exigencia de documentos financieros en garantía formulados por los establecimientos privados de salud, no obstante tratarse de prestaciones de atenciones médicas inmediatas. 


Décimo Séptimo: Que, de lo expuesto, resulta que la referida certificación del estado de emergencia o urgencia previo al traslado, cobra especial relevancia cuando la calificación de emergencia es discutida, como ha sucedido en la especie, y su omisión no puede entenderse como impedimento para acreditar tal condición clínica mediante los antecedentes probatorios que den cuenta de ella, porque es evidente que únicamente se ha querido disponer de prueba preconstituida no excluyente. 


Décimo Octavo: Que de los elementos antes señalados, apreciados de acuerdo a la sana crítica, es posible tener por establecido el estado de riesgo vital en que se encontraba el paciente y que llevó a su hospitalización de urgencia en el Hospital El Pino, para luego, a requerimiento del médico tratante por falta de cama UTI, ser trasladado al Hospital Clínico de la Universidad Católica. Por tal motivo, los servicios médicos administrados al padre de la actora deben obtener la cobertura de la Modalidad de Atención Institucional, por las atenciones otorgadas al paciente durante el período que va entre el 24 de enero y el 19 de marzo de 2018, hasta la completa estabilización del paciente. Por estas consideraciones y visto lo dispuesto en la Constitución Política de la República, se revoca la sentencia apelada treinta y uno de agosto de dos mil veinte, y en su lugar se declara que se acoge el recurso  de protección deducido por doña Andrea del Carmen Downey, en contra de la Superintendencia de Salud y del Intendente de Fondos y Seguros Previsionales de Salud, disponiéndose que se deja sin efecto la resolución dictada con fecha 18 de junio de 2019, decidiéndose que el Fondo Nacional de Salud debe otorgar la cobertura, a través de la Modalidad de Atención Institucional, por las prestaciones otorgadas al paciente en el Hospital Clínico de la Universidad Católica, entre el 24 de enero y 19 de marzo de 2018, hasta que se logró su completa estabilización. Regístrese y devuélvase. Redacción a cargo del Ministro Sr. Carroza. Rol Nº 125.594-2020. Pronunciado por la Tercera Sala de esta Corte Suprema integrada por los Ministros (as) Sra. Ángela Vivanco M., Sra. Adelita Ravanales A., Sr. Mario Carroza E., Sra. Eliana Quezada M. (s), y el Abogado Integrante Sr. Álvaro Quintanilla P. No firma, no obstante haber concurrido al acuerdo de la causa, la Ministra Sra. Quezada por haber concluido su período de suplencia.  En Santiago, a diecisiete de mayo de dos mil veintiuno, se incluyó en el Estado Diario la resolución precedente.  


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