Facultades que possen las Isapres para dar por finalizado un contrato - 26/10/05

Santiago, veintiséis de octubre del año dos mil cinco.

Vistos: Se reproduce la sentencia en alzada, con excepción de su motivo décimo, que se elimina. Y se tiene en su lugar, además, presente:

1º) Que por la acción cautelar deducida en autos, se solicita el restablecimiento del imperio del derecho, ordenando a la Isapre Vida Tres, recurrida, deje sin efecto la terminación del contrato de salud que la liga al recurrente don Ricardo Tittarelli Donati, manteniéndolo vigente y que éste conserva la calidad de afiliado de la referida Isapre, con costas;

2º) Que, tal como se expresa en el razonamiento segundo de la sentencia en alzada, la acción se fundamenta en el hecho de que la recurrida, en forma que se califica de ilegal y arbitraria, decidió poner término al contrato de salud, con la que se afectó, según se indica en el recurso, el derecho garantizado en el artículo 19 Nº24 de la Constitución Política de la República;

3º) Que la Isapre Vida Tres S.A., recurrida en estos autos, fundó su decisión de 20 de mayo de 2.005 en orden a poner término al contrato de salud suscrito con el recurrente, en el incumplimiento de las obligaciones estipuladas en los artículos 10º letra f) y 11 del respectivo contrato de salud, consistente en no declarar antecedentes, correspond ientes a Espóndiloartrosis lumbar y cervical, además de Artrosis tricompartamental bilateral de rodilla, diagnosticadas hace aproximadamente 2 años, según consta en Certificado Médico del Doctor Gonzalo Pérez Martínez y no consignadas por usted en la respectiva Declaración de Salud, según se anota en el propio libelo que contiene el recurso, de fs. 11;

4º) Que al informar la recurrida a fojas 54, expone que el artículo 10 letra f) del contrato de salud suscrito con el recurrente, establece que Son obligaciones del afiliado las siguientes: f) El Titular debe suscribir declaraciones de salud respecto de él y cada uno de los beneficiarios, en forma previa a su incorporación a la Isapre y es de su exclusiva responsabilidad proporcionar en forma veraz y completa la información que ese documento le requiere. Cualquier omisión falsedad o inexactitud respecto de la información requerida en la declaración de salud, es causal de término inmediato del contrato de salud. Añade que el artículo 11 del mismo contrato dispone que De incurrir el cotizante en incumplimiento de las obligaciones contractuales enunciados en el artículo Nº10, salvo las indicadas en las letras h) e i) del mismo, la Isapre podrá poner término al contrato, comunicando su decisión por escrito al cotizante dentro del plazo de 90 días de conocido el hecho.... Concluye afirmando que se encuentra facultada tanto en la ley como en el contrato de salud celebrado con el actor, para ponerle término anticipado y en forma unilateral;

5º) Que, cabe manifestar que el artículo 40 de la Ley Nº18.933 dispone que Cuando el cotizante incurra en incumplimiento de las obligaciones contractuales, la institución podrá poner término al contrato comunicando por escrito la decisión al cotizante.... Por otro lado, el artículo 33 del citado texto legal preceptúa que Para el otorgamiento de las prestaciones y beneficios de salud que norma esta ley, las personas indicadas en el artículo 29 deberán suscribir un contrato con la institución de Salud Previsional que elijan. En este contrato, las partes podrán convenir libremente el otorgamiento, forma, modalidad y condiciones de las prestaciones y beneficios de salud, debiendo estipular en términos claros, al menos lo siguiente:... para luego, en la letra f) consignar: Restricciones a la cobertura. Ellas sólo podrán estar referidas a enfermedades preexistentes declaradas, por un plazo máximo de dieciocho meses, contado desde la suscripción del contrato y tendrán la limitación establecida en el inciso primero del artículo 33 bis. La letra g), por su parte, exige estipulación precisa de las exclusiones;

6º) Que en virtud de tratarse de la terminación de un contrato por no haber declarado una enfermedad o patología preexistente, esto es, que existió o existía antes de celebrarse el contrato, parece prudente y aconsejable establecer lo que ha de entenderse por enfermedad, y es así como el Diccionario de la Real Academia Española de la Lengua, precisa que constituye Una alteración más o menos grave de la salud.

7º) Que reviste importancia para la adecuada resolución del problema, aludir al inciso segundo del artículo 33 bis de la Ley Nº18.933, ya referida, en aquella parte que expresa que no podrá convenirse exclusión de prestaciones, mencionándose varias, para luego consignar las enfermedades preexistentes no declaradas en los términos del inciso quinto de este artículo..., puesto que de ello se trataría en el presente caso. Dicho inciso previene que Para los efectos de esta ley, se entenderán que son preexistentes aquellas enfermedades o patologías que hayan sido conocidas por el afiliado y diagnosticadas médicamente con anterioridad a la suscripción del contrato o a la incorporación del beneficiario, en su caso;

8º) Que igualmente resulta trascendente definir qué es lo que se debe entender por enfermedades diagnosticadas médicamente, ya que el otro requisito copulativo, de que las dolencias hayan sido conocidas por el afiliado es un problema de hecho y que, por cierto, es susceptible de prueba. El Diccionario de la Lengua, ya citado, entiende por diagnosticar Determinar el carácter de una enfermedad mediante el examen de sus signos. Por diagnóstico entiende el mismo texto te Arte o acto de conocer la naturaleza de una enfermedad mediante la observación de sus síntomas y signos, y también Calificación que da el médico a la enfermedad según los signos que advierte;

9º) Que de lo expuesto a esta altura se colige que los términos utilizados por el artículo 33 bis de la Ley Nº18.933 son de gran relevancia para establecer si la recurrida actuó o no correctamente al poner término al contrato examinado. Según se expresó, se exige estar en presencia de una enfermedad diagnosticada médicamente, esto es, debe satisfacerse un requisito de naturaleza técnica o profesional, puesto que no cualquier diagnóstico o síntoma puede ser tomado en consideración, sino aquéllos diagnosticados por un médico.

10º) Que en el evento de estimarse que la patología que dio lugar al término unilateral del contrato de salud del recurrente, por parte de la Isapre Vida Tres, era de las consideradas preexistentes, lo cierto es que su falta de declaración en el contrato de salud, en concepto de esta Corte, no es causa que autorice a la entidad de salud previsional a hacer uso de la facultad que le confiere el artículo 38 de la Ley Nº18.933 para ponerle término asilándose en el incumplimiento de obligaciones contractuales;

11º) Que, en efecto, el artículo 33 bis de la ley citada, establece en su inciso 2º lo siguiente: ...no podrá convenirse exclusión de prestaciones, salvo aquellas referentes a,... enfermedades preexistentes no declaradas en los términos del inciso quinto de este artículo. En dicho inciso quinto, se estatuye: Sin perjuicio de lo anterior, transcurrido un plazo de cinco años, contado desde la suscripción del contrato o desde la incorporación del beneficiario, en su caso, la Institución deberá concurrir al pago de prestaciones por enfermedades preexistentes no declaradas, en los mismos términos estipulados en el contrato para prestaciones originadas por enfermedades no preexistentes cubiertas por el plan, a menos que respecto de las primeras, la Institución probare que la patología preexistente requirió atención médica durante los antedichos cinco años y que el afiliado a sabiendas la ocultó a fin de favorecerse de esta dis posición legal;

12º) Que el Instituto involucrado incluyó dentro de las obligaciones que debe cumplir el cotizante y/o beneficiario, (artículo 10 letra f ), la de Suscribir declaraciones de salud respecto de él y cada uno de los beneficiarios, en forma previa a su incorporación a la Isapre y es de su exclusiva responsabilidad proporcionar en forma veraz y completa la información que ese documento le requiere. Cualquier omisión, falsedad o inexactitud respecto de la información requerida en la declaración de salud, es causal de término del contrato de salud; y en el artículo 11 contempló la situación en que el cotizante incurriera en el incumplimiento de la obligación contractual señalada precedentemente, caso en el cual la Isapre podrá poner término al contrato. Por su parte, el artículo 6º del aludido contrato de salud contempló la exclusión de las enfermedades preexistentes no declaradas conocidas por el beneficiario y diagnosticadas médicamente con anterioridad a la fecha de suscripción del contrato; para finalmente precisar que Sin perjuicio de de lo estipulado en el artículo 10 letra f) del presente contrato, transcurrido el plazo de cinco años contado desde el primer día del mes siguiente al de suscripción del contrato o de la incorporación del beneficiario, la Isapre bonificará las prestaciones por enfermedades preexistentes no declaradas conforme al plan de salud. Con todo, aún transcurrido el referido plazo, la Isapre no estará obligada a otorgar cobertura alguna por las enfermedades preexistentes no declaradas si demuestra que dichas patologías requirieron atención médica durante los antedichos cinco años y el afiliado a sabiendas lo ocultó a fin de favorecerse de esta disposición;

13º) Que, así las cosas, tanto en la ley como en el contrato se otorga a las enfermedades preexistentes no declaradas un trato especial, cual es el que, transcurrido cierto lapso a partir de la suscripción del contrato, caduca la exclusión de las prestaciones convenidas para ese tipo de patologías, a menos, como ya se dijo al reproducir la norma pertinente, que la Institución probare que el beneficiario, a sabiendas requirió atención médica ocultando la preexistencia a objeto de favorecerse;

14º) Que la circunstancia descrita excluye per se, como causal de término del contrato, la omisión en la declaración a que el beneficiario está obligado, de alguna enfermedad preexistente, toda vez que, tanto en la ley como en el contrato, tal situación tiene un trato especial, con los efectos específicos ya apuntados. El hecho de que el contrato, al referirse a las causales de su término anticipado, haya señalado en su artículo 11 entre las obligaciones contractuales del cotizante que darían lugar, el incumplimiento de las obligaciones contractuales enunciadas en el artículo 10, resulta contradictorio con el manejo que se le otorga a dicha situación en su artículo 6º, relativo a las exclusiones de cobertura, en el que por lo demás reproduce los términos de la ley, de modo que el intérprete debe necesariamente remitirse a las normas sobre interpretación de los contratos, a fin de extraer su exacto sentido;

15º) Que el artículo 1566 del Código Civil al tratar de la interpretación de los contratos, establece, en su inciso 2º, que las cláusulas ambiguas que hayan sido extendidas o dictadas por una de las partes, como sucede en la especie respecto del Instituto recurrido, se interpretarán contra ella, disposición que en la situación de que se conoce, cobra mayor fuerza por tratarse de un contrato de salud previsional, regido por una ley dictada en resguardo del derecho de los individuos a acceder a una instancia privada de protección y recuperación de la salud, y a su rehabilitación, propendiendo a hacer efectivo el mandato constitucional contenido en el artículo 19 Nº9 de la Carta fundamental, por lo que se aparta de la real intención y espíritu de la ley citada, claramente manifestada en ella misma;

16º) Que lo anteriormente razonado no se contrapone con la facultad otorgada por la ley a los Institutos Previsionales de Salud para poner término unilateralmente al contrato por incumplimiento de las obligaciones contractuales del cotizante (artículo 40), por cuanto, tal como se ha consignado, entre las obligaciones contraídas por el beneficiario, tiene un trato y efecto diverso la omisión en la declaración de enfermedades preexistentes médicamente diagnosticadas, trato y efecto que se apartan del que produce el incumplimiento del resto de las obligaciones impuestas;

17º) Que, por consiguiente, la Isapre recurrida al declarar terminado el contrato de salud que la liga al recurrente incurrió en una ilegalidad y arbitrariedad que ha lesionado la garantía del artículo 19 Nº24 de la Constitución Política de la República, afectando el derecho de propiedad del recurrente. Por estas consideraciones, y de conformidad, con lo dispuesto en los artículos 19 Nº24 y 20 de la Constitución Política de la República y el Auto Acordado de esta Corte Suprema, sobre Tramitación y Fallo del Recurso de Protección de Garantías Constitucionales, se revoca la sentencia apelada, de veinticinco de septiembre último, escrita a fs. 74, y se declara que se acoge el recurso de protección interpuesto en lo principal de la presentación de fs. 54, y se deja sin efecto la terminación del contrato de salud provisional suscrito entre el recurrente don Ricardo Tittarelli Donati y la Isapre Vida Tres S.A. Acordada con el voto en contra de los Ministros Sres. Gálvez y Yurac, quienes fueron de opinión de confirmar el fallo en alzada, por no haber existido actuación arbitraria e ilegal de parte de la Isapre Vida Tres S.A., que vulnere garantía constitucional alguna del recurrente, teniendo presente para ello que la ley no prohíbe establecer cláusulas como la que consta en el artículo 11 del contrato de salud acompañado a los autos, y en virtud de ello opera en este caso el principio de la autonomía de la voluntad; por todo lo cual lo pactado ha permitido a la Isapre poner término unilateralmente al mismo, de configurarse la causal invocada; y que, por otra parte, en el escrito de apelación al dictamen de invalidez, de 14 de abril de 2.005, suscrito por el médico don Gonzalo Pérez Martínez, se expresa que el recurrente es portador de una espondiloartrosis lumbar y cervical, así como de una artrosis tricompartimental bilateral de rodillas por un genu varo constitucional; agregando que se consideró un plazo razonable y prudente (2 años) en donde se permitió observar la escasa respuesta terapéutica a tratamiento médico bien llevado. De esto último se concluye que el recurrente tenía conocimiento de que padecía la enfermedad ya descrita y, no obstante ello, no dejó constancia de la misma en su declaración de salud. Que, acorde a lo reflexionado, al obrar del modo como lo ha hecho la recurrida, no ha actuado ni ilegal ni arbitrariamente porque se ha atenido a los términos, muy claros por lo demás, de la normativa contenida en la ley examinada, y porque se advierte una efectiva y clara vulneración del contrato al que se ha puesto fin;

Regístrese y devuélvase. Redacción a cargo del Ministro Sr. Yurac. Rol Nº 4.321-2.005.

Pronunciado por la Tercera Sala, integrada por los Ministros Sr. Ricardo Gálvez, Sr. Domingo Yurac, Sr. Milton Juica, Srta. María Antonia Morales y Sr. Jaime Rodríguez Espoz. No firman el Sr. Gálvez y Srta. Morales, no obstante haber concurrido a la vista del recurso y acuerdo del fallo por estar ambos en comisión de servicios. Autorizado por el Secretario Sr. Carlos Meneses Pizarro.

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ADVERTENCIA: si el fallo no es de la C. Suprema, verifique si se encuentra firme y ejecutoriado en el sitio del Poder Judicial. Un servicio de AGUILA, ULLOA & CIA., abogados en Puerto Montt, Chile.