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miércoles, 11 de marzo de 2015

Recurso de protección, acogido. Isapre que niega lugar a la cobertura GES. Paciente que cumple los requisitos para acceder a la cobertura GES. Incumplimiento de la clínica del plazo para informar no es imputable al paciente. Circunstancia que no justifica la negativa a otorgar la cobertura. Vulneración del derecho a la vida y la integridad físicas.

Santiago, diecisiete de diciembre de dos mil catorce. 
VISTOS:
Se reproduce la sentencia en alzada.
Y se tiene además presente:
Primero: Que como se observa del mérito de los antecedentes, la actora estima que el acto ilegal y arbitrario en que ha incurrido la recurrida, y que sirve de fundamento a su acción consiste en la negativa por parte de Isapre Cruz Blanca de otorgar cobertura GES a su hospitalización en la Clínica Alemana de esta ciudad, entre los días 26 de agosto y 6 de septiembre de 2013. 

     Segundo: Que el Decreto Supremo N° 4 de cinco de febrero de 2013 dispone que para que los beneficiarios tengan derecho a las garantías que en éste se establecen, será necesario que cumplan con los requisitos o condiciones establecidos en el artículo 5° del mismo, esto es:“1. Que se trate de un problema de salud incluido en el artículo 1° de este decreto;  2. Que el beneficiario sea de aquellos a quienes dicho artículo 1° haya considerado para el acceso a las prestaciones de la patología que se trate; 3. Que se sospeche o confirme el diagnóstico de uno o más de los problemas de salud, de acuerdo a lo dispuesto en el artículo siguiente, por el profesional que corresponda en la Red de Prestadores…; 4. 
Que las prestaciones se otorguen en la Red de Prestadores, salvo lo dispuesto en el inciso segundo del artículo 11, y; 5. Que se trate de las prestaciones incluidas en el mencionado artículo 1°,  que hayan sido debidamente prescritas por el profesional que corresponda...”
    Tercero: Que como se desprende de los antecedentes que obran en autos, la actora cumplía con cada uno de los requisitos contemplados en la ley y en la normativa administrativa para acceder a la cobertura GES en la clínica referida, situación que por lo demás, no resultó controvertida por la parte recurrida.
Asimismo, los numerales 37 y 49 del artículo 1° del referido Decreto contemplan como garantías explícitas en salud el accidente cerebrovascular isquémico y el traumatismo cráneo encefálico moderado a grave, que fue precisamente el diagnóstico que los profesionales de la Clínica Alemana informaron a los familiares de la actora, extendiéndole sendos certificados médicos, incorporados a fojas 2 y 3, con fecha 30 de agosto y 2 de septiembre de 2013. 
     Cuarto: Que el fundamento de la Isapre Cruz Blanca para negar lugar a la cobertura no aparece sustentado por alguna disposición que la justifique. En efecto, tal como 
consta del informe de fojas 52, la recurrida explicó su decisión en la omisión en que incurrió la Clínica Alemana en dar cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 9° de la Ley N° 19.966, al no informar esta última a la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud, dentro del plazo de 24 horas siguientes, que se recibió a una persona que se encontraba en una condición de salud garantizada explícitamente y que implicaba urgencia vital o secuela funcional grave que requería hospitalización inmediata e impostergable en un establecimiento diferente de los contemplados en la Red Asistencial o del designado por la Institución de Salud Previsional. 
     Quinto: Que de la lectura de la referida disposición resulta claro que la omisión invocada por la recurrida no puede imputársele a la recurrente, ni menos constituir el motivo por el cual se le niega la cobertura propia de las garantías explícitas de salud, toda vez que cumplió con todos los requisitos para su otorgamiento según se desprende de la normativa aludida y de lo dispuesto en los artículos 28 y siguientes del Decreto Supremo N° 136 que aprueba el Reglamento para el otorgamiento, efectividad y cobertura financiera adicional de las garantías explícitas de salud, razones que resultan suficientes para acoger la acción cautelar interpuesta.

Por estas consideraciones y de conformidad además con lo dispuesto por el artículo 20 de la Carta Fundamental y en el Auto Acordado de esta Corte Suprema sobre Tramitación del Recurso de Protección de Garantías Constitucionales, se confirma la sentencia apelada de dieciséis de junio de dos mil catorce, escrita a fojas 63.

Redacción a cargo de la Ministro Sra. Sandoval.
Regístrese y devuélvase.

Rol N° 27.919-2014. 

Pronunciado por la Tercera Sala de esta Corte Suprema integrada por los Ministros Sr. Héctor Carreño S., Sr. Pedro Pierry A., Sra. Rosa Egnem S., Sra. María Eugenia Sandoval G., y el Abogado Integrante Sr. Emilio Pfeffer U. No firma, no obstante haber concurrido al acuerdo de la causa, la Ministro señora Egnem por estar con permiso. Santiago, 17 de diciembre de 2014.
Autoriza la Ministra de Fe de la Excma. Corte Suprema.
En Santiago, a diecisiete de diciembre de dos mil catorce, notifiqué en Secretaría por el Estado Diario la resolución precedente.