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jueves, 24 de octubre de 2019

Se ordena a compañía de seguros a dar cobertura de salud contratado por cliente.

Santiago, ocho de octubre de dos mil diecinueve.

Visto y teniendo presente:

Primero: Que, comparece don Alberto Valdés Moure, abogado, domiciliado en Av. El Bosque Sur 130, piso 15, comuna de Las Condes, actuando en favor de don Tomás García Tagle, domiciliado en pasaje Paul Harris Interior N°11.191, comuna de Las Condes, quien interpone recurso de protección en contra de Colmena Compañía de Seguros de Vida S.A., del giro de su denominación, representada por don Enrique Javier González Fiegelist, ignora profesión u oficio, ambos domiciliados en Luis Thayer Ojeda 166, piso 6, comuna de Providencia, por estimar conculcadas las garantías de los numerales 3° inciso 5° y 24 del artículo 19 de la Carta Fundamental, con ocasión de la negativa de pago de un seguro por reembolso médicos.


Pide se adopten todas las providencias que sean necesarias para restablecer el imperio del derecho y asegurar la debida protección del actor. Funda su pretensión cautelar señalando que la recurrida remitió el 23 de julio de 2019 una carta, mediante la cual informa que se niega a cubrir los gastos médicos incurridos por el recurrente, en relación con una póliza de seguro existente entre las partes, aduciendo una supuesta preexistencia.

Indica que los gastos médicos incurridos por el actor fueron la consecuencia de un accidente traumático sufrido durante la vigencia del contrato de seguro, el cual, conforme a su naturaleza, no puede tener una preexistencia y al momento de contratar con la recurrida, el recurrente fue consultado sobre situaciones preexistentes, con un listado de más de 70 patologías, las cuales fueron cuidadosamente revisadas por éste y ninguna de las cuales se refieren a ninguna situación preexistente del actor.

Añade que el contrato de seguro, contrato de adhesión redactado por la propia recurrida, no limita la responsabilidad de la recurrida a situaciones preexistentes. Señala que este contrato otorga una cobertura adicional o “complementaria” a la cobertura de salud que entrega la institución de salud previsional a la que se encuentre afiliado el contratante, sea esta una Isapre o Fonasa, el que cubre una proporción de alrededor de un 80% del “copago” de gastos médicos que no cubre el sistema de salud previsional. En cuanto a las situaciones preexistentes, el formulario en su punto VII, incorpora un listado con más de 70 enfermedades, consultando al interesado si sufre o ha sufrido alguna de ellas, las que se revisaron cuidadosamente y, puesto que no ha sufrido ninguna de ellas, declaró negativamente.

Indica que el 5 de agosto de 2018, el actor se encontraba practicando
una actividad deportiva y sufrió una caída en virtud de la cual se tuerce la rodilla y sufre una Rotura Completa de Ligamento Cruzado Anterior, Rotura parcial del Ligamento cruzado posterior, Rotura multidireccional de ambos meniscos, Contusión ósea y Fractura trabecular femorotibial y derrame articular con posibilidad de un cuerpo libre intrarticular.

Señala que todos los diagnósticos antes indicados fueron consecuencia inmediata y directa del accidente traumático sufrido, de carácter severo, compatibles con una caída o golpe con velocidad. Expone que el actor fue llevado inmediatamente al servicio de urgencia más cercano, recibiendo atención de primeros auxilios y quedando citado para una revisión posterior con un equipo experto en traumatología y luego de la segunda revisión, se confirmó el diagnóstico antes entregado, por lo que se tuvo que someter a un procedimiento de reconstrucción; lo cual fue realizado el 14 de noviembre de 2018 por el Dr. Fernando Radice Diéguez en la Clínica Universidad de Los Andes.

Expone que el 3 de julio de 2019, el actor presentó ante la recurrida una serie de antecedentes para solicitar el reembolso de los gastos efectuados y no cubiertos por la institución de salud previsional, cuyo total asciende a $2.032.812 y por carta de 9 de julio de 2019, la cual sólo fue informada por correo electrónico del Corredor de Seguro de 23 de julio de 2019, la recurrida rechazó la cobertura del seguro, alegando que existiría una preexistencia no declarada del año 2014, la cual aparecería en la epicrisis emitida por la Clínica Universidad de los Andes y que se acompañó con la solicitud de reembolso de los gastos presentada. Destaca la ausencia de fundamentación de la respuesta, puesto que apenas 5 días después de presentar los antecedentes, emiten una “carta tipo” rechazando dar la cobertura a la que la recurrida se obligó, alegando una preexistencia del año 2014, sin que exista relación entre un hecho del 2014 y un accidente traumático del año 2018, calificando ello como un primer elemento de evidente arbitrariedad en la decisión recurrida.

Destaca que ninguna situación preexistente tiene relación con el siniestro en cuestión y tal como lo indicó a la compañía aseguradora y consta de la misma epicrisis que ella cita, el siniestro sufrido es la consecuencia de un accidente traumático en una práctica deportiva. Reconoce que tuvo una intervención médica el año 2014, la que resultó exitosa y curó completamente sus dolencias, pero lo ocurrido el 5 de agosto de 2018 fue un accidente deportivo, esquiando.

Estima que no existe una situación de preexistencia ni como causa, concausa, complicación ni como secuela respecto de la atención del actor en relación con su accidente traumático de 5 de agosto de 2018 y las 70 dolencias preexistentes consultadas a través de la declaración, fueron respondidas verazmente.

Precisa que el contrato de la recurrida no queda limitado por ninguna preexistencia, ya que en el punto VIII del mismo señala que la cobertura del seguro no aplicará respecto de las enfermedades preexistentes señaladas en el punto IV del mismo, punto que no señala ninguna enfermedad y al interpretar el contrato contra su redactor, sostiene que no puede la recurrida alegar errores de tipeo, particularmente cuando su conducta ha sido tan censurable.

En el evento de estimarse que el contrato debe ser entendido al punto VII, cabe señalar que en el punto VIII se dice que no se otorgará cobertura sólo en caso que la dolencia sea de aquellas referida en la cláusula en cuestión, resaltando que la operación de 2014 nada tuvo que ver con el accidente de 2018.

Estima conculcada la garantía de ser juzgado por una comisión especial, por cuanto la recurrida ha decidido por sí y ante sí, sin mayor explicación y derecho a réplica, que los gastos presentados por el recurrente constituirían una situación preexistente. Agrega que la recurrida actúa ejerciendo una autotutela de derechos, por cuanto unilateralmente, sin que la afectada pueda realizar sus descargos y sin un proceso justo, se constituye como una ente superior con la facultad para interpretar un contrato bilateral, actuando como juez y parte al interpretar el contrato a su favor, siendo que son tribunales de justicia los llamados a ejercer esa función.

Asimismo, estima violentado el derecho de propiedad ya que al pretender ilegal y arbitrariamente que el recurrente no tenga derecho al reembolso que le corresponde en virtud de un contrato suscrito y por el cual lleva pagando las mensualidades por más de dos años y medio, constituye también una amenaza y una actual afectación a su patrimonio. Finalmente, estima vulnerada la garantía del inciso final del numeral 9º del artículo 19 de la Constitución, ya que al ser la recurrida una compañía aseguradora, no la exime de su condición de garante en cuanto al derecho a las prestaciones de salud por parte de sus asegurados, ya que el seguro que comercializa garantiza el derecho a atenderse en el sistema privado de salud.

Segundo: Que, en apoyo de su pretensión cautelar, la recurrente acompañó los siguientes documentos: 

1. Copia de la Carta de rechazo del reembolso emitida por Compañía Colmena De Seguros de Vida S.A. de fecha 9 de julio de 2019. 

2. Copia del Formulario de Solicitud de Seguro Colectivo de Vida y Salud de don Tomás García Tagle. 
3. Copia de la atención en Urgencia de la Clínica Las Condes ocurrida el 5 de agosto de 2018 realizada por el Dr. Rodrigo Sandoval Pooley. 

4. Copia de la Epicrisis emitida por la Clínica de la Universidad de los Andes a partir del procedimiento realizado el 14 de noviembre de 2018. 

5. Copia de la resonancia magnética realizada a don Tomás García Tagle el día 12 de septiembre de 2018 por la doctora Gabriela Amigo Orellana en Clínica Red Salud Providencia.

Tercero: Que, evacua el informe requerido doña Macarena Bravo Vega, abogado, en representación de Colmena Compañía de Seguros de Vida S.A., quien solicita el rechazo del recurso, con costas.

Funda sus alegaciones señalando que no es efectivo lo que señala la recurrente acerca de que Colmena Compañía de Seguros de Vida S.A., hubiere incurrido en algún acto ilegal o arbitrario en su contra con motivo de la negativa señalada, ya que consta que al llenar la Declaración Personal de Salud el 8 de enero de 2017, antes de ser aceptado por la Compañía, al ser consultado si alguna vez ha tenido algún diagnóstico o tratamiento, o si había estado hospitalizado, declaró expresamente que no, es decir, mintió y actuó de mala fe, no siendo efectivo que la recurrida haya conculcado con su actuar, las garantías constitucionales denunciadas, toda vez que al adoptar tal decisión se ajustó plenamente a la normativa vigente, a las estipulaciones contenidas en su Contrato, a la ley que regula la materia y a su Declaración Personal de Salud, que forma parte integrante de este contrato.

Estima que el actuar de la recurrida es consecuencia de la falsedad en que incurrió la parte recurrente, quien no desconoce sus operaciones previas de reconstrucción de ambas rodillas una en el año 2009 y la otra en el año 2014, dando como único argumento para justificar esta falsedad, en el hecho que como no se señala en lista, estimó que no era necesario informarlo, lo que niega y para ello transcribe la Declaración: “¿Ha sido usted o alguno de los asegurables propuestos, diagnosticado por un médico o ha estado en tratamiento u hospitalizado o tiene conocimiento de padecer o haber padecido ….”. Y en el mismo acápite se señala: “En caso que usted o alguno de los asegurables de su grupo familiar padezca, haya padecido, o le haya sido diagnosticada alguna de las enfermedades antes enunciadas u otra dolencia no indicada, deberá declarar y detallar a continuación:”

Expresa que en vez de haber declarado no, el actor debió decir si, porque efectivamente había estado hospitalizado al menos dos veces previo a suscribir el contrato, haciendo presente que, en materia de seguros, técnicamente, no hay motivación para omitir un diagnóstico, toda vez que la contratación puede materializarse teniendo la compañía la facultad legal de excluir de la cobertura contratada a las preexistencias declaradas, pero contratar de todos modos respecto de todo lo demás.

Reclama que la recurrida se vio impedida de evaluar el riesgo previo a la contratación y por lo mismo, no le fue posible establecer la restricción que hubiera propuesto al actor y a toda otra persona que hubiera sido operada de
reconstrucción de rodillas.

Reitera que de haber conocido estas dos intervenciones quirúrgicas, se habría establecido una restricción que abarca mucho más que las consecuencias o complicaciones derivadas de preexistencias, ya que al haber sido operado de ambas rodillas, evidentemente existe una sensibilidad especial en dicha parte del cuerpo, y ello lo hace ser susceptible de padecer, de una lesión mayor en caso de golpe, que otro que no fue operado de esa parte del cuerpo.

Destaca que no es posible que la sola declaración del recurrente sea suficiente elemento de convicción para justificar su omisión, ya que se requiere de un término probatorio en que ambas partes tengan la posibilidad de ejercer una adecuada defensa, precisando que esta vía cautelar tiene por objeto el restablecimiento de un derecho fundamental vulnerado de carácter indubitado, lo que está lejos de darse en este caso.

En relación al concepto de “preexistencia”, indica que el artículo 190 N°6 inciso 2° del D.F.L. N°1 del año 2005 (que incorpora el texto refundido, coordinado y sistematizado de la Ley de Isapres), dispone que: “Para los efectos de esta Ley, se entenderá que son preexistentes aquellas enfermedades, patologías o condiciones de salud que hayan sido conocidas por el afiliado y diagnosticadas médicamente con anterioridad a la suscripción del contrato o a la incorporación del beneficiario, en su caso”. Tal concepto de
preexistencia está orientado a proteger el derecho a la vida e integridad física y síquica de los beneficiarios, así como acceso al derecho a la salud. Por ello es que el estándar exigido por el legislador es muy alto ya que hay dos requisitos copulativos: la existencia de la patología o condición y el conocimiento de quien lo padece.

Sostiene que este concepto restrictivo no es igualmente predicable en el caso de las Compañías de Seguros, desde que aquellas son entidades que cumplen fines puramente privados, de carácter patrimonial, y que pese a tener una normativa de orden público, atienden a traspasar un riesgo de carácter pecuniario desde el patrimonio de una persona -el asegurado- a otra -la aseguradora-.

Precisa que para las Compañías de Seguro, se aplica el artículo 591 del Código de Comercio que señala: “Enfermedades y dolencias preexistentes. Sólo podrán considerarse preexistentes aquellas enfermedades, dolencias o situaciones de salud diagnosticadas o conocidas por el asegurado o por quien contrata en su favor”. Resalta que, a diferencia de la preexistencia en Isapres, en materia de seguros se prescribe, por texto legal, que serán preexistentes aquellas enfermedades, dolencias o situaciones de salud en donde el asegurado (i) haya sido diagnosticado fidedignamente; y, en forma distinta, no copulativa, (ii) que también pudo haber conocido con anterioridad a la suscripción del contrato de seguro. En definitiva, el estándar exigido por el legislador es totalmente diferente, debido a que los seguros de salud no participan del carácter público que sí motiva a las Isapres, sino que son entidades privadas que, con cabal conocimiento de la extensión del riesgo que asumen, cobran una prima, determinada por cálculos estadísticos, para cubrir un eventual siniestro, otorgando una cobertura de carácter netamente pecuniaria

Expone que un seguro de salud no protege el derecho a la salud, sino las contingencias económicas, tal como también lo realiza un seguro de incendio, de robo, o automotriz.

Señala que no existe ningún acto ilegal o arbitrario que enmendar por la vía de esta acción cautelar, ya que el actuar de la recurrida se encuentra fundado en antecedentes médicos objetivos y concretos, y tampoco se señala qué norma legal o contractual se violentó, porque ello no ocurrió. Respecto del derecho establecido en el artículo 19 N°3, sostiene que la recurrida se limitó a revisar los antecedentes médicos del actor, que son objetivos y emanados de un tercero, sobre la base de su facultad legal y contractual, para determinar que no corresponde otorgar la cobertura solicitada.

En relación al derecho de propiedad, aclara que si bien toda persona es dueña de los derechos que emanan de su contrato, no es menos cierto que este seguro fue contratado por el actor, sujeto a lo estipulado contractualmente y a lo establecido por la ley. Sostiene que el actor tiene derecho a acceder a la cobertura contratada, pero jamás se incorporó a su patrimonio el derecho de acceder a coberturas respecto de algo que ocultó, como lo fueron sus operaciones en las rodillas.

Cuarto: Que, en apoyo de sus alegaciones, la recurrida acompañó los siguientes documentos: 

1. Declaración Personal de Salud de la parte recurrente. 
2. Carta de 9 de julio remitida por Colmena Compañía de Seguros S.A. al recurrente. 
3. Epicrisis de Clínica Universidad de Los Andes donde constan las operaciones anteriores del Sr. García de 2009 y a octubre de 2017 y 2014.

Quinto: Que, el recurso de protección está establecido a favor de aquel que por causa de actos u omisiones arbitrarias o ilegales sufre privación, perturbación o amenaza en el legítimo ejercicio de algunos de los derechos o garantías constitucionales a que se refiere el artículo 20 de la Carta Fundamental, por lo cual el afectado puede, en tal caso recurrir a la Corte de Apelaciones a fin de que se adopte de inmediato las providencias que fuere necesario para establecer el imperio del derecho y asegurar la debida protección al derecho que se reclama.

Sexto: Que, como se desprende de lo expuesto, es un requisito indispensable de la acción cautelar de protección la existencia de un acto u omisión ilegal, esto es, contrario a derecho, en el sentido de vulnerar un precepto normativo obligatorio; o bien, arbitrario, es decir, producto del mero capricho de quien incurre en él, de modo que la arbitrariedad indica carencia de razonabilidad en el actuar u omitir, esto es, falta de proporción entre los motivos y la finalidad que alcanza; y que, enseguida, provoque privación, perturbación o amenaza en el legítimo ejercicio de una o más de las garantías protegidas.

Séptimo: Que, para una correcta decisión del presente arbitrio, resulta indispensable recordar que el artículo 591 del Código de Comercio establece que: “Sólo podrán considerarse preexistentes aquellas enfermedades, dolencias o situaciones de salud diagnosticadas o conocidas por el asegurado o por quien contrata a su favor”. En relación con dicha disposición, hay que resaltar que en el punto VI del Formulario de Solicitud de Seguro Colectivo de Vida y Salud, se le consultó al actor si “ha sido diagnosticado o ha estado en tratamiento u hospitazalizado o tiene conocimiento e padecer o haber padecido de Hipertensión…”.

De la correcta interpretación de dicha cláusula contractual, se advierte que la consulta sobre diagnósticos y hospitalizaciones se realiza con relación a las enfermedades que explícitamente se indican, hecho que se confirme en el párrafo siguiente, al indicarse que: “En caso que usted o alguno de los asegurables de su grupo familiar padezca, haya padecido, o le haya sido diagnosticada alguna de las enfermedades antes enunciadas…”

Octavo: Que, se define como situación o enfermedad preexistente, la que autoriza la exclusión de cobertura, a aquella patología, lesión, dolencia, incapacidad o problema de salud, que afecte al asegurado y haya sido conocida o diagnosticada con anterioridad a la fecha de su incorporación a la póliza (artículo 2 N°7).

Noveno: Que, de la interpretación armónica de las cláusulas contractuales es requisito indispensable, entonces, un diagnóstico médico fidedigno que determine con certeza la prexistencia de la enfermedad y que ésta aparezca directamente relacionada con la intervención quirúrgica por la que se pide extender la cobertura y, además, que el asegurado tenga cabal conocimiento del pronóstico antes de la suscripción de la declaración de salud que formará parte esencial del contrato respectivo, lo que en la especie no ha sido demostrado. En efecto, no existe conexión alguna entre una lesión aislada ocurrida en el año 2014, con el accidente ocurrido en el año 2018, ya que las mismas tienen su origen en un incidente explícito y determinado, mientras que una enfermedad preexistente puede tener una conexión con una patología posterior.

Décimo: Que, de lo razonado se desprende que la actuación unilateral de la recurrida carece, para los efectos de esta acción, de sustento fáctico y jurídico, lo que resulta suficiente para calificarla como ilegal y arbitraria, toda vez que no ha evidenciado que concurrieran los presupuestos básicos para actuar como lo hizo, esto es, establecer la conexión entre un accidente ocurrido en el pasado con el evento incidental que dio origen a la intervención médica actual, perturbando de este modo el derecho de propiedad que garantiza a la recurrente la Constitución Política de la República, puesto que se afecta su patrimonio al no poder acceder al reembolso de las coberturas médicas convenidas en un contrato de salud regulado en la ley.

Por estos fundamentos y en virtud de lo dispuesto en el artículo 20 de la Constitución Política de la República, y en el Auto Acordado de la Excma. Corte Suprema sobre Tramitación del Recurso de Protección de Garantías Constitucionales, se acoge, sin costas, el recurso de protección interpuesto por don Alberto Valdés Moure, en favor de don Tomás García Tagle, en contra de Colmena Compañía de Seguros de Vida S.A., debiendo la recurrida, dar cumplimiento al contrato de seguro y proceder al pago del siniestro denunciado por el recurrente, relacionado con el accidente de 5 de agosto de 2018, en los términos señalados en la póliza.

Regístrese, comuníquese y archívese en su oportunidad.
N°Protección-68.502-2019.

Pronunciado por la Undécima Sala de la C.A. de Santiago integrada por los Ministros (as) Jorge Luis Zepeda A., Fernando Ignacio Carreño O. y Abogada Integrante Maria Cecilia Ramirez G. Santiago, ocho de octubre de dos mil diecinueve.

En Santiago, a ocho de octubre de dos mil diecinueve, notifiqué en Secretaría por el Estado Diario la resolución precedente.
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