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jueves, 5 de diciembre de 2019

Se ordena a Isapre, otorgar cobertura negada

Santiago, veintinueve de noviembre de dos mil diecinueve.

Vistos:

Se reproduce la sentencia en alzada con excepción de su fundamento sexto a noveno, que se eliminan. 

Y se tiene en su lugar además presente:

Primero: Que, en estos autos, se interpuso recurso de protección en contra de la Isapre Consalud S.A. por la negativa de dar Cobertura Adicional de Enfermedades Catastróficas (CAEC) para cubrir el costo del dispositivo denominado Estimulador Cerebral Profundo (DBS) que requiere la niña de 4 años en cuyo favor se presentó la acción constitucional, señalando como justificación de dicha determinación que éste carece de código Fonasa. 

Segundo: Que, en términos generales, la vigencia efectiva de garantías constitucionales que pueden verse amagadas en un caso específico por la aplicación de un precepto legal, debe enmarcarse en la Constitución Política, que asegura a todas las personas sus derechos fundamentales.

Tercero: Que tratándose en la especie de una impugnación por la negativa a la homologación de una prestación a otra, que reconoce nuestro sistema legal sobre salud, se debe analizar en su estudio la factibilidad de dicha homologación.

Para estos efectos, las circunstancias fácticas deben ilustrar la decisión del asunto y es así como de los propios antecedentes, en particular el informe médico de fecha 22 de octubre de 2018, suscrito por la doctora doña Paulina Cristino, quien señala que con fecha 16 del mismo mes y año, en consideración al estado de salud de la paciente, el equipo médico multidisciplinario decidió de forma urgente la instalación del referido dispositivo como una opción médica pertinente para enfrentar la complicada situación de salud de ésta.

Cuarto: Que en esta línea de razonamiento, el factor de la indicación médica como el sustrato profesional objetivo y adecuado en el tratamiento de una enfermedad, implica que determinado procedimiento para afrontar, en este caso la patología denominada distonía generalizada secundaria, es el medio apto e idóneo para solucionarlo.

Que si bien dicho dispositivo no se encuentra en el arancel del Fondo Nacional de Salud, dicho instrumento no es un modo experimental que carezca de un sustento técnico.

Quinto: Que, en la operatoria de homologación del procedimiento aludido, obviamente la recomendación médica y técnica debe resultar prioritaria, teniendo presente, asimismo, que para la institución previsional el costo económico y financiero no resultará imprevisto, toda vez que el monto solicitado homologar alcanza sólo a aquellos que el arancel establece por la prestación a la cual se homologa. Razonar de otra forma importaría aceptar la omisión de la Administración, la cual por medio de su pasividad excluiría determinados medios aptos para mantener o recuperar la salud, con mayor razón si estos tienen años o décadas que son empleados con un fin terapéutico.

Sexto: Que es preciso señalar que no obsta a lo anterior el hecho que la recurrida haya otorgado una cobertura extracontractual, toda vez que al tratarse de una mera liberalidad ha sido ésta quien ha determinado los montos otorgados y no las normas legales dictadas al efecto, lo que de acuerdo a lo que se ha venido razonado resulta improcedente. En consecuencia, conforme lo anterior el dispositivo referido debe ser homologado conforme se indicará en lo resolutivo del presente fallo, debiendo otorgarle una cobertura de un 100% puesto que encontrándose activado el CAEC, tratándose de una paciente que conforme el informe médico citado recibió diversas prestaciones médicas durante el año 2018 las que deben ser contabilizadas en el deducible anual y al no haber acreditado la recurrida que éste sea el primer evento anual respecto del cual corresponde aplicarlo, sólo es posible concluir que es impropio volver a considerarlo durante el referido año calendario.

Séptimo: Que, en este contexto, cabe tener presente que el derecho a la protección de la salud es integral y correlacionado con el derecho a la vida y a la integridad física y psíquica de las personas como la igualdad ante la ley y la justicia, de lo cual se concluye que la interpretación relativa a las normas que se refieren a esas garantías constitucionales, deben ser en beneficio de las personas cuya salud se encuentra en riesgo y cuyo costo no altera las condiciones pactadas respecto de las prestaciones de salud en el respectivo contrato.

Octavo: Que, con estos antecedentes, la negativa de la Isapre recurrida para proporcionar a la niña en favor de quien se recurre la cobertura solicitada del Estimulador Cerebral Profundo (DBS) dispuesto por los médicos tratantes, carece de razonabilidad y vulnera las garantías constitucionales previstas en el artículo 19 n° 2 y 24 de la Carta Política, razón por la cual se impone el acogimiento de la acción promovida en cuanto a la solicitud de cobertura del referido dispositivo, en los términos que se exponen en lo resolutivo del fallo.

Por estas consideraciones y de conformidad con lo prevenido en el artículo 20 de la Constitución Política de la República y Auto Acordado de esta Corte sobre la materia, se revoca la sentencia apelada de treinta de abril del año en curso, y, en su lugar, se declara que se acoge el recurso de protección deducido en estos autos en contra de Isapre Consalud S.A., quien deberá dar cobertura total al referido dispositivo Estimulador Cerebral Profundo (DBS) utilizando el código contemplado para el marcapasos en el arancel Fonasa, brindándole la misma sin aplicar el deducible del CAEC.

Se previene que la Ministra señora Vivanco concurre a la decisión revocatoria teniendo presente al efecto que el dispositivo Estimulador Cerebral Profundo (DBS) se encuentra contemplado como tratamiento para la patología que padece la niña citada por la Ley N° 20.850, circunstancia que refuerza lo infundado de la decisión de la recurrida al negar la cobertura del mismo.

Regístrese y devuélvase.
Redacción del Ministro (S) señor Muñoz Pardo y la
prevención de su autora.
Rol Nº 13.311-2019.

Pronunciado por la Tercera Sala de esta Corte Suprema integrada por los Ministros (a) Sr. Sergio Muñoz G. y Sra. Ángela Vivanco M., el Ministro Suplente Sr. Juan Manuel Muñoz P. y los Abogados Integrantes Sr. Pedro Pierry A. y Sr. Julio Pallavicini M. No firma, no obstante haber concurrido al acuerdo de la causa, el Abogado Integrante señor Pierry por estar ausente. Santiago, 29 de noviembre de 2019.

En Santiago, a veintinueve de noviembre de dos mil diecinueve, se incluyó en el Estado Diario la resolución precedente.

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