Recurso de protección - Contrato de salud - 24/05/05 - Rol Nº 1061-05

Santiago, veinticuatro de mayo del año dos mil cinco. Vistos: Se reproduce la sentencia en alzada, pero intercalando en el motivo sexto, a continuación de la expresión en su comunicación de fojas 2, y antes de la palabra ya la frase en cuanto dice relación, únicamente, con la adecuación del plan de salud del recurrente. Y teniendo, además, presente: 1º) Que el recurso de protección de garantías constitucionales establecido en el artículo 20 de la Constitución Política de la República, constituye jurídicamente una acción de naturaleza cautelar, destinada a amparar el libre ejercicio de las garantías y derechos preexistentes, que en esa misma disposición se enumeran, mediante la adopción de medidas de resguardo que se deben tomar ante un acto u omisión arbitrario o ilegal que prive, perturbe o amenace dicho ejercicio; 2º) Que, como surge de lo transcrito, es requisito indispensable de la acción cautelar de protección, la existencia de un acto u omisión ilegal -esto es, contrario a la ley- o arbitrario -producto del mero capricho de quien incurre en él-, y que provoque alguna de las situaciones que se han indicado, afectando una o más de las garantías constitucionales protegidas. Esto es, son variadas las exigencias que deben rodear la presentación de una acción de la naturaleza indicada, así como para que pueda acogerse la misma; 3º) Que, en la especie, se ha solicitado amparo constitucional por la presente vía, en favor de don Raúl Eduardo Arismendi González, contra la Institución de Salud Previsional denominada Isapre ING Salud S.A., por el acto arbitrario de la recurrida de adecuar el contrato de salud de la recurrente, reajustando el precio de la cotización y reduciendo los beneficios de su Plan de Salud. Explica el recurso que mediante una carta se comunicó al afectado que dicha entidad determinó que el plan de salud TF40B8 que tenía contratado, fue modificado en su precio y beneficios, disminuyendo el nuevo plan el porcentaje de bonificación hospitalaria en la mayoría de las prestaciones, en un 75%, y la bonificación ambulatoria en la generalidad de las prestaciones, se disminuyó en un 30%. Advierte que como consecuencias de la disminución de cobertura, el costo del plan asciende a 10.33 Unidades de Fomento y que, a modo de consuelo, se le propuso un plan alternativo denominado EP53IE7090, que mantendría un precio base similar al del plan actual. Además, se le informa que, para mantener los beneficios de que goza, debe pagar una cotización mayor, ascendente a 12,47 Unidades de Fomento; 4º) Que, al informar la Isapre recurrida a fs. 71, expresa que don Raúl Arismendi González suscribió contrato de salud con Isapre Aetna Salud S.A., hoy ING Salud S.A., con fecha 28 de octubre de 1999, encontrándose adscrito al plan TF40B8, fijando su anualidad en dicho mes, y en consecuencia el vencimiento de su período anual se verifica el 31 de octubre de cada año. Añade que conforme a las condiciones del contrato de salud, el precio del plan se puede alterar entre otros factores, por la variación en el tramo de edad de los beneficiarios, lo que implica un cambio en el factor asociado a esa edad, según el sexo y tipo de beneficiario de que se trate. Explica que al mes de octubre de 2004 se registra una variación en el factor asignado al recurrente y a su cónyuge, a quienes de acuerdo con la tabla de factores convenida, por situarse ambos en el tramo de edad de 45 a 47 años de edad, les corresponden factores de 1,5 y 1,26 respectivamente. Añade que una parte importante del aumento de precio que se propone al recurrente se encuentra justificada en la aplicación de una cláusula contractual válidamente pactada y aceptada por él, y no en el proceso de adecuación; 5º) Que, como puede advertirse, la modificación del plan de salud ha obedecido a dos factores diferenciados con claridad: uno, el denominado adecuación, que resulta improcedente, tal como fue resuelto en primera instancia; y el otro, relativo al tramo de edad, por haber pasado la recurrente de uno al siguiente. Respecto de este último factor, nada se dice en el fallo que se revisa, no obstante que constituía un tema discutido; 6º) Que dicha cuestión forma parte del reproche que se formula en la apelación de la recurrida, en la que se expone que aun de no haberse adecuado el plan de salud del recurrente, el precio del mismo habría aumentado a 9,108 UF mensuales, considerando la tarifa base de 2.3 UF y los factores relativos del contrato según la Tabla que él contiene y que fue acompañada en autos; 7º) Que cabe precisar que el artículo 38, inciso tercero de la Ley Nº18.933 establece que Anualmente, en el mes de suscripción del contrato, las Instituciones podrán revisar los contratos de salud que correspondan, pudiendo sólo adecuar sus precios, prestaciones convenidas y la naturaleza y el monto de sus beneficios, a condiciones generales que no importen discriminación entre los afiliados de un mismo plan, excepto en lo que se refiere a las condiciones particulares pactadas con cada uno de ellos al momento de su incorporación a la Institución. Las revisiones no podrán tener en consideración el estado de salud del afiliado y beneficiario. Estas condiciones generales deberán ser las mismas que se estén ofreciendo a esa fecha a los nuevos contratantes en el respectivo plan. La infracción a esta disposición dará lugar a que el contrato se entienda vi gente en las mismas condiciones generales, sin perjuicio de las demás sanciones que se puedan aplicar...; 8º) Que muy distinta de la situación que se produce por la improcedente adecuación, es la que ocurre respecto de la actualización del denominado Factor de Riesgo, que se vincula con la variación de las edades de los beneficiarios de un determinado plan de salud, motivo adicional invocado por la recurrida para justificar la alteración en el precio del plan de salud y al que, como se dijo, no hizo referencias el fallo en alzada. En efecto, el inciso 5º del artículo 38 de la Ley Nº18.933 señala, en lo que interesa, que ...el nuevo valor que se cobre al momento de la renovación deberá mantener la relación de precios por sexo y edad que hubiere sido establecida en el contrato original, usando como base de cálculo la edad del beneficiario a esa época, con la lista de precios vigente en la Institución para el plan en que actualmente se encuentre. Cabe agregar a lo anterior, que este factor de cálculo de precio del plan se encuentra reglamentado en Circular emitida por la Superintendencia de Isapres; 9º) Que, en este aspecto, no puede hablarse de adecuación del plan de salud del cotizante, sino de un ajuste que le afecta por aplicación del referido factor, operación de ajuste que es genérica, lo que significa que está contenida en los planes de salud de todas las Isapres, siendo conocida previamente por todos los afiliados, al momento de contratar, y no depende de ningún otra circunstancia que no sean el sexo y la edad del cotizante y beneficiario; 10º) Que, en el caso de que se trata, ha concurrido respecto del recurrente dicha causal de variación del precio del plan de salud en razón de edad, lo que se traduce en que aplicando la tabla de factores respectiva, resulte una variación del precio en la forma explicada por la recurrida; de modo que la conducta de la Isapre ING S.A. en lo que dice relación con esta causal de aumento de precio, se ha ajustado a la ley, por lo que no resulta ser ilegal ni arbitraria, de manera que, en esta sección, no puede prosperar el recurso de protección de que se trata. De conformidad, asimismo, con lo que disponen el artículo 20 de la Constitución Política de la República y el Auto A cordado de esta Corte, sobre Tramitación del Recurso de Protección de Garantías Constitucionales, se declara: A) Que se revoca la sentencia apelada, de dos de diciembre último, escrita a fojas.88, en cuanto acogió el recurso de protección deducido en lo principal de la presentación de fs.6, en lo atinente a la variación o actualización del factor de riesgo por aplicación de la Tabla de Factores de Sexo y Edad, de que fue objeto el contrato de salud suscrito por don Raúl Eduardo Arismendi González con la Isapre Aetna Salud S.A., hoy ING Salud S.A., decidiéndose que en dicha sección el aludido recurso queda rechazado; y B) Que se confirma, en lo demás apelado, la misma sentencia. Regístrese y devuélvase. Redacción a cargo del Ministro Sr. Juica. Rol Nº1061-2005 Pronunciado por la Tercera Sala, integrada por los Ministros Sr. Milton Juica; Srta. María Antonia Morales y Sr. Adalis Oyarzún; y los Abogados Integrantes Sres. Manuel Daniel y José Fernández. No firman la Srta. Morales y Sr. Daniel, no obstante haber concurrido a la vista del recurso y acuerdo del fallo por estar con permiso la primera y ausente el segundo. Autorizado por el Secretario Sr. Carlos A. Meneses Pizarro.