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miércoles, 20 de marzo de 2019

Aumento de costo en plan de salud. Se acoge acción de protección.

Antofagasta, a quince de marzo de dos mil diecinueve. 

VISTOS:

La presentación de don Roberto Segundo Arriagada Godoy, Cédula de Identidad N°8.099.376-5, operador de mina, con domicilio en calle México N° 1450, Antofagasta, quien interpuso recurso de protección de garantías constitucionales en contra de la Isapre Colmena Golden Cross S.A., representada por Pablo Trucco Brito domiciliada en la ciudad de Santiago, en Avenida Apoquindo N° 5009, comuna de las Condes y en calle 14 de febrero N° 1796, Antofagasta por considerar que la institución recurrida ha vulnerado sus garantías constitucionales, establecidas en los artículos 19 N° 9 y 24 de la Constitución Política de la República al informarle el aumento del costo de su plan de salud. Se evacuó el informe requerido, por don Claudio Arellano Parker, abogado, en representación de la recurrida, pidiéndose el rechazo del recurso. Puesta la causa en estado, se han traído los autos para dictar sentencia. CON LO RELACIONADO Y CONSIDERANDO: 


PRIMERO: Que el recurrente funda su acción, señalando que se encuentra afiliado a la Isapre recurrida, la que mediante carta de adecuación, le informa el alza del valor de su plan de salud. Por lo anterior, refiere que la decisión de la recurrida no aparece revestida de la necesaria racionalidad y fundamento, razón por el que el presente recurso debe ser acogido, pues el actuar arbitrario antes descrito atenta en contra de las garantías establecidas en el N° 9 y 24 del artículo 19 de la Constitución, esto es el derecho a la protección de la salud y el derecho de propiedad.

SEGUNDO: Que la Isapre recurrida informa el recurso, solicitando el rechazo del mismo en todas sus partes, reiterando las alegaciones que con anterioridad ha planteado, en orden a que la facultad de adecuación de los precios base de los planes de salud tiene justificación en el artículo 197 inciso 3º del D.F.L. Nº 1 del Ministerio de Salud, y que han ejercido esta facultad en virtud de razones económicas que resultan imperativas para la continuidad del giro de la Isapre y para el otorgamiento de las futuras prestaciones a los afiliados. Asegura que el actuar de la Isapre Colmena es radicalmente diferente al de otras Isapres, consistente en: I. Desintegración Vertical de la Isapre Colmena. Al efecto refiere que ésta enajenó las participaciones que hasta el 2013 mantenías en las sociedades inmobiliarias San Carlos de Apoquindo, Servicios Clínicos San Carlos de Apoquindo y la Red Administradora de Clínicas Regionales, dejando desde entonces de tener cualquier tipo de relación patrimonial con clínicas y centro hospitalarios, eliminando todo conflicto de interés, teniendo sus incentivos alineados con los de sus afiliados, toda vez que siempre deberá negociar con los prestadores de salud las mejores condiciones de precio para ella y para sus afiliados, sin que entonces en el futuro las alzas de precio base de sus planes de salud se sustente en un traspaso de costos artificiales entre ellas y los prestadores de salud, sino un legítimo ajuste de precio, necesario para financiar las prestaciones requeridas por quienes la han elegido como Isapre.II. Aumento actual del precio base de los planes en base al estudio del Centro de Gobiernos Corporativos de la Facultad de Ciencias Económicas y Administrativas de la Universidad de Chile, el que concluyó que los precios de los planes de salud entre el 2015-2016 debían ser aumentados en un 4,6%, precisamente el aumento que ha sido resuelto por la administración de la Isapre para este periodo. ऀऀIII. Límites a las utilidades de un 4,0% de los ingresos al cierre del ejercicio 2015 como límite, repartiendo entre sus afiliados las utilidades obtenidas por ella que excedan de ellos por sus ingresos operacionales. Estos pagos se harán a todos los afiliados que hayan sido afectados con el proceso de adecuación y se repartirán en proporción al aumento de la cotización pagada. Este límite en los ingresos es coherente con las utilidades que a nivel mundial perciben las Isapres. Refiere que por la aplicación de esta decisión que ahora se informa, en los últimos 10 años, la Isapre Colmena habría devuelto excedentes de utilidades a sus afiliados en 6 de las 10 ocasiones, por un monto total de $32.796.000.000. segura que el tope de las utilidades sobre ingreso propuesto por Colmena es inferior al de otras Industrias reguladas, ilustrando sus dichos con dos métricas de rentabilidad sobre calculadas sobre patrimonio y activo a otras industrias reguladas, obteniendo Colmena con este límite utilidades muy por debajo de la que obtienen otras industrias. Finalmente señala que la existencia de utilidad de la Isapre Colmena, de su cuantía y del monto que pudiera proceder restituir a sus afiliados, será determinado anualmente por el periodo que media entre enero y diciembre de cada año, en base a los estados financieros auditados de la Isapre, mediante un informe preparado por una empresa  auditora externa inscrita ante la Superintendencia de Salud en el mes de marzo del año siguiente, lo que no solo constituye un acto propio y voluntario de Colmena, sino que es un acto obligatorio para ella desde que se lo informó a la Superintendencia de Salud, mediante carta de fecha 7 de abril de 2015, cuya copia acompaña, por lo que solicita se rechace el recurso, con costas. 

TERCERO: Que, las garantías invocadas por la recurrente se refiere a aquella reconocida en el numeral 24 del artículo 19 de la Constitución Política, en cuanto se ha perturbado el derecho de propiedad respecto del contrato de prestaciones de salud celebrado con la ISAPRE Colmena Golden Cross S.A.

CUARTO: Que el argumento contenido en la carta correspondiente para aumentar el precio base del plan de salud de la recurrente se hace consistir en el “… aumento de precios de hospitalizaciones, honorarios médicos y exámenes, así como el incremento en la cantidad de exámenes”, indicando que si esos precios no subieran el alza del precio base del plan de salud no sería necesaria. Se Explica cómo se calculó el alza del plan de salud, señalando que la Facultad de Economía de la Universidad de Chile realizó un estudio que analiza y cuantifica el aumento de los mayores costos, a los que se debe ajustar los precios base de los planes de salud en la anualidad 2015-2016, señalando que el contenido del estudio se puede revisar en www.colmena.cl/estudiouniversidaddechile/. Además, señala que la Isapre se autoimpondrá un tope en sus utilidades a partir del 2015 y hasta que exista nueva ley de Isapres, el que será de una utilidad máxima de 4% sobre los ingresos operacionales del año respectivo, de tal forma que si se obtiene ganancias por estas cifras compartirán esas utilidades con todos los afiliados a quienes se les haya hecho efectiva el alza de su  precio base, las que serán entregadas a través de cuentas de excesos o excedentes, según sea el caso, en proporción a la cantidad de meses en que su plan haya sido afectado por el alza, informando posteriormente las opciones y derechos. 

QUINTO: Que el artículo 197 del Decreto con Fuerza de Ley en comento, establece que los contratos de salud deberán ser pactados por tiempo indefinido y no podrán dejarse sin efecto durante su vigencia, sino por incumplimiento de las obligaciones contractuales o por mutuo acuerdo, pudiendo las instituciones revisar estos contratos únicamente para modificar el precio base del plan con las limitaciones del artículo 198 del mismo texto legal. 

SEXTO: Que el artículo 198 señala “La libertad de las Instituciones de Salud Previsional para cambiar los precios base de los planes de salud en los términos del inciso tercero del artículo 197 de esta Ley, se sujetará a las siguientes reglas: 1.- Antes del 31 de marzo de cada año, las ISAPRES deberán informar a la Superintendencia el precio base, expresado en unidades de fomento, de cada uno de los planes de salud que se encuentren vigentes al mes de enero del año en curso y sus respectivas carteras a esa fecha. Para expresar en unidades de fomento los precios base de los planes de salud que se encuentren establecidos en moneda de curso legal, las Instituciones de Salud Previsional utilizarán el valor que dicha unidad monetaria tenga al 31 de diciembre del año anterior. 2.- En dicha oportunidad, también deberán informar la variación que experimentará el precio base de todos y cada uno de los contratos cuya anualidad se cumpla entre los meses de julio del año en curso y junio del año siguiente. Dichas variaciones no podrán ser superiores a 1,3 veces el promedio  ponderado de las variaciones porcentuales de precios base informadas por la respectiva Institución de Salud Previsional, ni inferiores a 0,7 veces dicho promedio. El promedio ponderado de las variaciones porcentuales de precio base se calculará sumando las variaciones de precio de cada uno de los planes cuya anualidad se cumpla en los meses señalados en el párrafo anterior, ponderadas por el porcentaje de participación de su cartera respectiva en la suma total de beneficiarios de estos contratos. En ambos casos, se considerará la cartera vigente al mes de enero del año en curso. 3.- Asimismo, la variación anual de los precios base de los planes creados entre febrero y junio del año en curso, ambos meses inclusive, deberá ajustarse a la regla indicada en el párrafo primero del numeral 2 precedente, al cumplirse la anualidad respectiva. 4.- La Institución de Salud Previsional podrá optar por no ajustar los precios base de aquellos planes de salud en donde el límite inferior de la variación, a que alude el numeral 2, es igual o inferior a 2%. Dicha opción deberá ser comunicada a la Superintendencia en la misma oportunidad a que alude el numeral 1 de este artículo. 5.- En ningún caso las ISAPRES podrán ofrecer rebajas o disminuciones respecto del precio base del plan de que se trate informado a la Superintendencia, a los afiliados vigentes o a los nuevos contratantes de ese plan. 6.- Se prohíbe ofrecer o pactar planes alternativos con menos de un año de comercialización o que, cumpliendo con la vigencia indicada, no tengan personas adscritas, a los afiliados o beneficiarios cuya anualidad se cumpla en el período indicado en el numeral 2. La misma prohibición se aplicará cuando se ponga término al contrato y la persona se  afilie nuevamente en la misma Institución de Salud Previsional. Corresponderá a la Superintendencia fiscalizar el cumplimiento de esta norma, pudiendo dejar sin efecto alzas de precios que no se ajusten a lo señalado precedentemente, sin perjuicio de aplicar las sanciones que estime pertinentes, todo lo cual será informado al público en general, mediante publicaciones en diarios de circulación nacional, medios electrónicos u otros que se determine. Lo señalado en los incisos precedentes no será aplicable a los contratos de salud previsional cuyo precio se encuentre expresado en un porcentaje equivalente a la cotización legal.”. 

SÉPTIMO: Que a la luz de lo dispuesto en las normas citadas y teniendo presente el principio rector del artículo 1.545 del Código Civil, las modificaciones al contrato efectuado por la ISAPRE tienen el carácter de restrictivo y, por lo mismo, la información a la afiliada debe efectuarse en los términos de la autorización legal para alterar estos contratos, indicándose el informe correspondiente a la Superintendencia sobre el precio base, su variación, los rangos de edad con el objeto de dejar clara determinación de los factores que en cada tabla se empleen, por lo tanto, cambiar el precio base exclusivamente por el IPC., respecto de valores que están expresados en UF., no constituye un argumento que faculte a la ISAPRE para aumentar el precio base de los planes, ello porque ambas referencias interactúan y, especialmente, porque el cálculo efectuado para la Unidad de Fomento recoge justamente la variación del Índice de Precios al Consumidor, de manera que la ISAPRE cuando intente modificar el precio base del plan de salud debe dar estricto cumplimiento a los artículos 197 y 198 del Decreto con Fuerza de Ley N°1 del año 2005 del Ministerio de Salud. 

OCTAVO: Que, en todo caso, la carta de aviso de adecuación aparece insuficiente para demostrar el cumplimiento a la normativa que permite la modificación o ajuste del plan de salud, porque ella debe limitarse a la exigencia referida en el artículo 198 ya citado, sin que las alegaciones vertidas por la recurrida, respecto a la desintegración vertical efectuada por la Isapre y al estudio efectuado por la Universidad de Chile, permitan variar tales conclusiones, desde que son alegaciones que no se expresaron como justificación en la carta de adecuación que fuera enviada al recurrente y que constituye un intento insuficiente para la eliminación eficaz de los conflictos de interés cuya existencia hasta ahora la propia recurrida reconoció en su informe, siendo éste sólo el punto de partida para entrar a analizar sobre la razonabilidad del ejercicio de la facultad adecuatoria que detenta. 

NOVENO: Que, en consecuencia, habiéndose enviado una carta de adecuación de aviso de plan de salud, que no emplazó los fundamentos necesarios para aumentar el costo de plan de salud pactado primitivamente por la recurrente, no queda más que establecer que la conducta de ISAPRE Colmena Golden Cross S.A. ha sido arbitraria e ilegal, porque su actuar ha dependido de una acción que va en contra de los intereses del usuario recurrente, al modificar un contrato bilateral de carácter indefinido fuera del marco legal permitido y, por lo mismo, deberá acogerse el recurso de protección interpuesto, con costas.  Por estas consideraciones y visto además lo dispuesto en el artículo 19 N° 9 y 24 de la Constitución Política de la República y Atos Acordados de la Corte Suprema, de fechas 24  de junio de 1992 y 4 de mayo 1998 sobre Tramitación del Recurso de Protección de Garantías Constitucionales, se dispone que: I.- SE ACOGE, con costas, el recurso de protección interpuesto por Roberto Segundo Arriagada Godoy en contra de la ISAPRE Colmena Golden Cross S.A, quien deberá mantener el plan de salud vigente, sin que proceda la modificación planteada. 
II.- Atendida la condena en costas, se regulan las personales producidas en esta instancia en medio (1/2) ingreso mínimo mensual incrementado. Téngase por aprobada dicha regulación si las partes no la objetare dentro de tercero día de ejecutoriado el fallo. Vencido dicho término, la recurrida deberá pagar las costas mediante depósito, transferencia electrónica, emisión de vale vista, u otro medio similar a nombre del recurrente. 
 III.- Ejecutoriada la presente sentencia, remítase copia de la misma a la Superintendencia de Salud, para los fines a que haya lugar. 

Regístrese, comuníquese y archívese en su oportunidad. 

Rol 542-2019 (Prot.) 

Pronunciado por la Primera Sala de la C.A. de Antofagasta integrada por los Ministros (as) Virginia Elena Soublette M., Jasna Katy Pavlich N., Manuel Antonio Diaz M. Antofagasta, quince de marzo de dos mil diecinueve. 

En Antofagasta, a quince de marzo de dos mil diecinueve, notifiqué en Secretaría por el Estado Diario la resolución precedente.

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