Santiago, doce de junio de dos mil veinte.
Al escrito folio N° 76.995-2020: estése a lo que se
resolverá.
Vistos:
Se reproduce la sentencia en alzada, con excepción de
sus fundamentos sexto a undécimo, que se eliminan.
Y se tiene, en su lugar y además, presente:
Primero: Se ha deducido recurso de protección en favor
de un padre y su hijo menor de edad, en contra de Colmena
Compañía de Seguros de Vida S.A., por cuanto ésta última
rechazó indemnizarle los gastos en que incurrió con motivo
de las prestaciones médicas brindadas al niño señalando:
“Sin cobertura. Malformaciones y/o patologías congénitas
diagnosticada o conocida por el asegurado antes de la
contratación de la póliza”.
Se indica que el niño es una persona normal con
síndrome de Down, que se define como una condición
irregular en su composición cromosómica, la que no puede
ser cambiada por ningún tipo de terapia y de la que puede
derivar o no una serie de enfermedades asociadas. Precisa
que el formulario de afiliación del que disponen los
interesados en adscribir a las prestaciones que ofrece la
recurrida no contempla en ninguna de sus partes la
posibilidad de declarar o considerar el referido síndrome
como una enfermedad, malformación o patología congénita, toda vez que corresponde a una condición distinta a otros
síndromes que pueden ser adquiridos a lo largo de la vida.
Solicita se ordene a la recurrida otorgar la cobertura
requerida teniendo siempre en consideración que el síndrome
de Down no corresponde a una enfermedad en sí misma.
Segundo: El fallo apelado rechaza el recurso
interpuesto arguyendo que en el presente caso no puede
sostenerse que la actuación de la recurrida sea ilegal,
puesto que su determinación se apoya en una cláusula
contractual que la habilita a actuar del modo en que lo ha
hecho. Agregan los sentenciadores que tampoco es un acto
arbitrario porque la decisión se funda en lo pactado en el
contrato de seguro colectivo complementario. En
consecuencia está pretendiendo el recurrente se examine la
legalidad de aquella cláusula del contrato, en
circunstancias que ello debe ser debatido en el proceso
legalmente establecido para tal efecto y en sede
pertinente, al no ser materia propia de este expediente de
emergencia.
Tercero: El agravio para el recurrente de protección
se fundamenta en que el fallo rechaza la acción
constitucional dando por establecido que el recurso está
basado en un conflicto de legalidad de cláusulas
contractuales, en circunstancias que lo pretendido por esta
vía es el restablecimiento del imperio del derecho,
logrando que el recurrido deje de considerar al síndrome de 3
Down como una enfermedad o malformación congénita, puesto
que dicho razonamiento ha tenido como consecuencia la
vulneración del derecho a la vida, la igualdad ante la ley
y consecuencialmente el derecho de propiedad de su parte.
Cuarto: Los antecedentes acompañados al proceso
permiten establecer para los efectos de la presente acción
cautelar los siguientes hechos:
1.- El padre solicitó, con fecha 12 de abril de 2018,
a la compañía recurrida la incorporación de su hijo al
contrato de seguro de salud con vigencia a partir de 1° de
mayo del mismo año, consignando en la declaración de salud
suscrita a tal efecto que su hijo padecía asma alérgica en
tratamiento e hipotiroidismo.
2.- Con fecha 31 de mayo de 2018 la recurrida informó
al recurrente la aceptación de su solicitud de
incorporación al seguro colectivo, con excepción de
aquellas enfermedades, condición y/o dolencias
preexistentes, precisando que respecto del hijo del
recurrente se excluye para asma alérgica, gastos
relacionados al diagnóstico y tratamiento, secuelas y
complicaciones tales como insuficiencia respiratoria. Se
excluye para hipotiroidismo, gastos relacionados al
tratamiento de la enfermedad y sus consecuencias directas
tales como: hipertiroidismo, bocio, mixedema, tiroiditis,
nódulos tiroideos y cáncer tiroideo. 3.- El hijo del recurrente fue diagnosticado, con
fecha 19 de julio de 2015, con síndrome de Down. Según
señala en su informe, de fecha 30 de abril de 2019, su
médico tratante, la pediatra María Ignacia Eugenín Soto,
esta es una condición de salud que en su caso tiene como
patologías concomitantes sobrepeso, hipotiroidismo,
astigmatismo y dislipidemia, precisando que éste se
encuentra sometido a un seguimiento de salud con un enfoque
preventivo por comorbilidades con mayor riesgo de
presentar, sin embargo sostiene que, a la fecha del
informe, el niño referido no requerirá hospitalización o
intervención quirúrgica por este u otro diagnóstico.
4.- El recurrente solicitó a la recurrida el reembolso
de:
a) Los gastos de atención de salud por ocho sesiones
de masoterapia, cuatro sesiones de reeducación motriz y
cuatro sesiones de técnicas de facilitación y/o inhibición
por un monto total de $175.008 bajo el número de siniestro
726229.
b) Los gastos de atención de salud por cuatro sesiones
de rehabilitación del habla por un monto total de $175.000
bajo el número de siniestro 726226.
5.- La aseguradora mediante carta fechada el 15 de
julio de 2019 en relación a los siniestros n°s 726226 y
726229 informó al recurrente que no efectuarían el
reembolso señalando: “Sin cobertura malformaciones y/o patologías congénitas diagnosticada por el asegurado antes
de la contratación de la póliza”.
Quinto: “Sólo podrán considerarse preexistentes
aquellas enfermedades, dolencias o situaciones de salud
diagnosticadas o conocidas por el asegurado o por quien
contrata a su favor”, dispone el artículo 591 del Código de
Comercio.
De ello se desprende que la preexistencia se configura
cuando existe un diagnóstico médico fidedigno que determine
con certeza la preexistencia de una enfermedad; que ésta
aparece directamente relacionada con las intervenciones
médicas y tratamientos por las que se pide extender la
cobertura, y, además, que el asegurado tenga cabal
conocimiento del pronóstico antes de la firma del contrato.
Sexto: Si bien el diccionario de la Real Academia de
la Lengua (edición on line) define el síndrome de down
como: “anomalía congénita producida por la triplicación
total o parcial del cromosoma 21, que se caracteriza por
distintos grados de discapacidad intelectual y un conjunto
variable de alteraciones somáticas, entre las que destaca
el pliegue cutáneo entre la nariz y el párpado”, lo cierto
es que constituye una alteración genética que tiene su
origen en la alteración de la división celular que
determina la presencia de una mayor cantidad de células en
el cromosoma 21, puede llegar a producirse un cromosoma
adicional, esto es tres y no dos, en el par 21, de los 23 pares en que se encuentran distribuidos los 46 cromosomas
presentes en el ser humano en su ADN (ácido
desoxirribonucleico), o parte de este cromosoma 21 se
encuentra unido a otro.
Séptimo: Tomando como punto de partida del análisis la
definición señalada en el considerando previo se advierte,
en primer término, que en ésta señala que el síndrome de
Down como una anomalía congénita, la cual constituye una
condición de la persona que estará presente en su
desarrollo, pero descarta que sea una enfermedad,
construcción lingüística que refleja el correcto sentido
del concepto, puesto que por ella se entiende una
alteración del estado fisiológico, que presenta síntomas y
signos característicos con una evolución previsible, lo que
no sucede en el caso de una persona con síndrome de Down,
toda vez que la alteración cromosómica, que es el elemento
central a efectos de determinar la referida condición, no
es sinónimo de alteración fisiológica, puesto que quienes
la poseen se encuentran con mayor o menor riesgo de
desarrollar o no patologías ciertas patologías, siendo
aquellas –y no la condición de Down- las que finalmente
requieren tratamiento del mismo modo que le ocurre a
cualquier otro sujeto que no tiene el referido síndrome.
Ahora bien, aun cuando la ciencia pueda desentrañar
todos los aspectos sobre el tópico que se viene analizando,
las máximas de la experiencia permiten sostener que, en lo que respecta al ámbito jurídico, un individuo con síndrome
de Down no puede ser calificado como enfermo, toda vez que
su condición es una diferenciación en su conformación
genética que da lugar a una variante más dentro de la
diversidad natural y propia de la naturaleza humana, pero
que en caso alguno lo puede situar en la categoría de lo
patológico ni menos aún en una posición de menoscabo de su
dignidad, en la cual se le debe considerar en condiciones
de igualdad, con mayor razón en el campo jurídico y en la
plena adquisición y goce de sus derechos.
Octavo: El examen de la sucesión de los hechos y actos
jurídicos descritos en el motivo cuarto del presente fallo,
evidencian que el recurrente, al suscribir su solicitud de
incorporación al seguro, declaró aquellas enfermedades
preexistentes que habían sido diagnosticadas a su hijo,
precisando que éste padecía asma alérgica e hipotiroidismo,
cuestión a la que indefectiblemente estaba obligado
conforme la normativa contractual y legal que rige el
asunto.
Sin embargo, conforme a lo que se viene razonando, es
necesario subrayar que por las mismas razones no estaba en
caso alguno compelido a informar y declarar que su hijo
había sido diagnóstico previamente de síndrome de Down,
toda vez que al no ser esta una patología resultaba
improcedente mencionarla en la declaración de salud.
Noveno: En consecuencia, al momento de realizar la
suscripción del contrato y la correspondiente declaración
de salud, no era exigible al asegurado declarar como
enfermedad preexistente de su hijo una condición que no es
patológica, como es el síndrome de Down, motivo por el cual
la excusa esgrimida por la aseguradora para negarse a
bonificar los gastos que irrogaron las prestaciones de
salud recibidas por el menor de autos resulta infundada.
Décimo: El otorgamiento de una prestación de salud
constituye la satisfacción de una necesidad de interés
general de los ciudadanos y que por tal motivo le
corresponde al Estado garantizar se otorgue de una manera
regular, permanente, uniforme, objetiva y sin
discriminaciones, por su carácter obligatorio, que le
permite ser calificada materialmente como una actividad de
servicio público, en la cual se coopera por los
particulares. Esta definición la ha efectuado el Estado a
nivel constitucional y legal, sin que se trate simplemente
de una actividad entregada a la simple iniciativa de los
particulares, regida por el principio de autonomía de la
voluntad, sino que es regulada, dirigida y supervigilada
por el Estado, naturaleza que no se pierde aún cuando sea
brindada a través de una institución de derecho privado, de
forma tal que debe ajustarse a tales determinaciones, en
cumplimiento de lo cual los particulares tienen proscrito
efectuar distinciones injustificadas como la ocurrida en el presente caso, donde, finalmente, en la condición de Down
se pretende fundar el motivo para no otorgar la cobertura a
las prestaciones de salud que legítimamente aspira recibir
la parte recurrente, configurándose una situación de
discriminación que es necesario que esta Corte enmiende.
Undécimo: Por tales razonamientos, la conducta de la
compañía recurrida afectó la garantía de igualdad del
recurrente y de su hijo, respecto de otros contratantes que
no están expuestos a una decisión como la denunciada en
autos por el sólo hecho de no tener la condición derivada
del síndrome de Down, por lo cual se vulnera las garantías
de igualdad ante la ley, como asimismo se afecta
ilegítimamente el derecho de propiedad del recurrente al
haberse negado otorgar la cobertura económica a que tienen
derecho padre e hijo, motivo por el cual se impone el
acogimiento del arbitrio interpuesto en los términos que se
indicará en lo resolutivo.
Por estas motivaciones y lo previsto en los artículos
1°, 19 N° 2 y 24, y 20 de la Constitución Política de la
República y Auto Acordado de esta Corte sobre la materia,
se revoca la sentencia apelada de diecinueve de noviembre
de dos mil diecinueve y, en su lugar se declara que se
acoge el recurso de protección entablado por Antonio Emilio
Henríquez Beltrán en favor del padre e hijo de que trata el
mismo, disponiéndose que la recurrida Colmena Compañía de
Seguros de Vida S.A. debe otorgar la cobertura pactada en el contrato suscrito y al cual se ha hecho referencia,
respecto de los gastos relacionados con las atenciones de
salud del niño aludido, en condiciones de igualdad,
disponiéndose, específicamente, el reembolso de los gastos
asociados a los siniestros denunciados números 726226 y
726229 sin considerar, a dichos efectos, su condición de
persona con síndrome de Down como una enfermedad
preexistente, declarándose, igualmente que dicho proceder
resulta ilegítimo y, por lo mismo, es improcedente.
Regístrese y devuélvase.
Redacción a cargo del Ministro Sr. Muñoz.
Rol Nº 38.834-2019.
Pronunciado por la Tercera Sala de esta Corte Suprema
integrada por los Ministros (a) Sr. Sergio Muñoz G., Sra.
María Eugenia Sandoval G., los Ministros Suplentes Sr. Mario
Gómez M., y Sr. Jorge Zepeda A., y el Abogado Integrante Sr.
Pedro Pierry A. No firma, no obstante haber concurrido al
acuerdo de la causa, el Ministro señor Gómez por haber
terminado su periodo de suplencia. Santiago, 12 de junio de
2020.
En Santiago, a once de junio de dos mil veinte, se incluyó en el Estado Diario
la resolución precedente.
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