Reclamación en contra de Resolución Exenta Nº 597 del Intendente de Fondos y Seguros Previsionales

Santiago, treinta y uno de enero de dos mil siete.
     Vistos y teniendo presente:
     1°.- Que Isapre Banmédica S. A. deduce reclamación en contra de la Resolución Exenta N° 597 del Intendente de Fondos y Seguros Provisionales de Salud, señor Raúl Ferrada Carrasco, de fecha 18 de agosto de 2.006, que desestimó la reposición dirigida contra la Resolución Exenta N° 159 de la Superintendencia de Isapres, que dejó parcialmente sin efecto su Ordinario N° 6584 de 24 de junio de 2.003.
     Relata que en la última de las oportunidades señaladas la Superintendencia resolvió que Isapre Banmédica -en adelante la Isapre- procedió correctamente a reliquidar el beneficio denominado ?copago mayor? del afiliado Marcial Pizarro Aguirre, sin embargo de lo cual ahora, casi tres años después, ha revisado esa actuación y decidido exactamente lo contrario.
Según la recurrente la competencia del órgano fiscalizador cesó cuando ejerció su facultad, aquel 24 de junio de 2.003 y, por lo tanto, se produjo su desasimiento. Por otra parte, añade, el señor Pizarro dedujo demanda contra la Isapre ante la judicatura ordinaria, con fecha 27 de mayo de 2.003, por lo que según el artículo 54 de la Ley 19.880 la recurrida estaba impedida de entrometerse en el asunto.
     Concluye solicitando que, acogiéndose la reposición que intentó contra la mencionada Resolución Exenta N° 159, de 28 de febrero de 2.006, se la deje sin efecto;
         2°.- Que al evacuar el traslado de rigor, el señor superintendente de salud, don Manuel Inostroza Palma, efectúa una génesis de la situación relativa a don Marcial Pizarro Aguirre y se hace cargo del fondo de la cuestión, esto es, si le asiste o no derecho al beneficio adicional del copago mayor; reclama para sí la atribución de revocar los actos que emite, que en su concepto le es reconocida por el artículo 61 de la Ley 19.880, toda vez que no comparece ninguna de las excepciones de su inciso segundo; recuerda que según el artículo 54 invocado por la reclamante, una vez interpuesto un reclamo ante la administración no puede el pretendiente demandar en los tribunales de justicia y, como de hecho se demandó por el señor Pizarro a la Isapre en el Primer Juzgado de Letras de Copiapó, obligada estaba aquélla de hacer presente a esa judicatura la existencia del reclamo administrativo pendiente sobre la misma materia, resultando improcedente pretender que la superintendencia se abstuviera, no obstante haber prevenido en el conocimiento del asunto; por lo demás, continua, la situación prevista en el artículo 54 no obsta a la facultad revisora de oficio que consagra el artículo 61.
     Concluye solicitando se declare que la Resolución Exenta N° 597 se dictó en uso de atribuciones legales y dentro del ámbito de su competencia;
     3°.- Que para mayor claridad se hace conveniente describir la correlación de hechos:
a) el 27 de mayo de 1.999 don Ernesto Marcial Pizarro Aguirre, afiliado a la Isapre mediante el correspondiente contrato de salud, renunció al excedente de cotización por mayores beneficios (fojas 59),
b) el 26 de noviembre de 2.002, mediante Ordinario 11.595, la Superintendencia respondió una presentación efectuada por Marcial Pizarro, relativa a que la Isapre no le otorgaba Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC) relativas a las atenciones brindadas a su hija Paulina Pizarro en la Clínica Santa María, señalándole que el beneficio adicional de copago mayor contratado a cambio de la renuncia al excedente a que se hizo referencia en la letra que antecede, no alcanza el deducible de 180 U. F. allí establecido, por lo que si el afiliado señor Pizarro insiste en que su hija Paulina se atienda en un centro asistencial diverso, no puede operar el beneficio adicional (fojas 62),
c) a raíz de una comunicación dirigida por el señor Pizarro a la Superintendencia, con fecha 24 de enero de 2.003, observando el contenido del ordinario anteriormente reseñado y comunicando que el 5 de noviembre de 2.0 02 falleció su hija Paulina, se evacuó sendos informes por la Jefatura del Sub-departamento de Auditorias e Instituciones y por la Agencia Zonal Norte, ambos organismos de la Superintendencia de Isapres, numerados 219 y 127, de 27 de marzo y 20 de mayo de 2.003, respectivamente, que se leen a fojas 137 y 135,c) a raíz de una comunicación dirigida por el señor Pizarro a la Superintendencia, con fecha 24 de enero de 2.003, observando el contenido del ordinario anteriormente reseñado y comunicando que el 5 de noviembre de 2.0 02 falleció su hija Paulina, se evacuó sendos informes por la Jefatura del Sub-departamento de Auditorias e Instituciones y por la Agencia Zonal Norte, ambos organismos de la Superintendencia de Isapres, numerados 219 y 127, de 27 de marzo y 20 de mayo de 2.003, respectivamente, que se leen a fojas 137 y 135,
d) el Ordinario Nº 6.584, de 24 de junio de 2.003, resolvió el asunto en el sentido que ?la Isapre se ajustó a lo pactado contractualmente al liquidar el beneficio ?Copago Mayor? (fojas 12 y 67),
e) el 31 de julio de 2.003 don Marcial Pizarro dedujo reposición contra el ordinario Nº 6.584 (fojas 69),
f) por Resolución Nº 1.289, de 22 de diciembre de 2.003, la Superintendencia rechazó esa reposición (fojas 72 y 194),
g) el 26 de marzo de 2.004 el afiliado dirigió una nueva comunicación a la Superintendencia, que él denominó ?reposición? en contra de la Resolución Nº 1.289 (fojas 76),
h) por Ordinario Nº 6.877, de 12 de mayo de 2.004, la Superintendencia rechazó la reposición, argumentando que la Resolución Nº 1.289 se encontraba ejecutoriada porque no se dedujo en su contra el reclamo que contempla el artículo 7 de la Ley 18.933 (fojas 78),
i) el 20 de mayo de 2.005 el señor Pizarro envió al Ministerio de Salud la carta que corre a fojas 54, en la que narra el problema que lo ha venido embargando,
j) la autoridad ministerial remitió el asunto a la Superintendencia, que por Oficio Nº 10.908 recabó información de la dirección de la Clínica Santa María, con fecha 21 de octubre de 2.005 (fojas 103),
k) el 19 de diciembre de ese año el centro asistencial respondió tal requerimiento, según consta a fojas 105,
l) en la Resolución Exenta N° 159, de 28 de febrero de 2.006, el Intendente de Fondos y Seguros Provisionales de Salud, don Raúl Ferrada Carrasco, procedió nuevamente a analizar todos los antecedentes del caso, concluyendo que al reliquidar el beneficio de cobertura adicional de copago mayor, la Isapre infringió las disposiciones contractuales que la vinculan con el señor Pizarro, puesto que lo que correspondía era reembolsarle directamente los copagos en lugar de reliquidar el beneficio emitiendo órdenes de atención a la Clínica Santa María. Eso lo llevó a dejar sin efecto, parcialmente, el Ordinario Nl) en la Resolución Exenta N° 159, de 28 de febrero de 2.006, el Intendente de Fondos y Seguros Provisionales de Salud, don Raúl Ferrada Carrasco, procedió nuevamente a analizar todos los antecedentes del caso, concluyendo que al reliquidar el beneficio de cobertura adicional de copago mayor, la Isapre infringió las disposiciones contractuales que la vinculan con el señor Pizarro, puesto que lo que correspondía era reembolsarle directamente los copagos en lugar de reliquidar el beneficio emitiendo órdenes de atención a la Clínica Santa María. Eso lo llevó a dejar sin efecto, parcialmente, el Ordinario N° 6.584, de 24 de junio de 2.003, -reseñado en el acápite d) de este considerando- a revocar la Resolución N° 1.289 de 22 de diciembre de 2.003, resumida en el rubro f) que antecede, y a exigir a la Isapre pagar al señor Pizarro lo que corresponde (fojas 14 y 138),
m) la Isapre solicitó reposición el 10 de marzo de 2.006 (fojas 148 y 191),
n) el 14 de marzo del mismo año la Superintendencia pidió informe a Pizarro Aguirre (fojas 159),
ñ) el afiliado evacuó el informe el 4 de mayo siguiente (fojas 161),
o) por Resolución Exenta N° 597, de 18 de agosto del año pasado, la Superintendencia rechazó esa reposición (fojas 19 y 170),
p) el 6 de septiembre del año pasado se dedujo la presente reclamación, que quedó sintetizada en el motivo primero de este fallo y que dio a lugar al traslado de fojas 175, a que se refiere la argumentación supra segunda, y
q) por Ordinario N° 9.237, de 29 de noviembre último, la Superintendencia conminó a la Isapre a cumplir la Resolución N° 159 dentro de tres días, bajo apercibimiento de aplicarle alguna de las sanciones que contempla el artículo 220 del decreto con Fuerza de Ley N° 1 de Salud de 2.005;
     4°.- Que la cuestión de fondo aquí planteada radica en si disponía la reclamada de potestad para revisar lo actuado tres años antes, decidiendo exactamente lo contrario.
     Desde luego, no es descartable que la administración se percate de errores propios, justamente porque depende de humanos y errar, humano es. Puede que al haber obrado errónea o defectuosamente, terceros se hayan beneficiado, actuando de buena fe. En ese evento ¿puede el órgano administrador invalidar de oficio lo actuado?
La respuesta es negativa.
Carece la administración de la autotutela declarativa, que nuestro ordenamiento jurídico deposita en la jurisdicción, de manera que es a ésta, en contienda de parte, a la que compete definir que determinada actuación consumada por la administración y que benefició a terceros de buena fe, resulta ineficaz, sin producir consecuencias;Carece la administración de la autotutela declarativa, que nuestro ordenamiento jurídico deposita en la jurisdicción, de manera que es a ésta, en contienda de parte, a la que compete definir que determinada actuación consumada por la administración y que benefició a terceros de buena fe, resulta ineficaz, sin producir consecuencias;
     5°.- Que como lo refleja el relato cronológico del argumento supra 3°.-, el tema sobre el que ahora se ha pronunciado la Resolución Nº 159 es el mismo que se ventiló ante idéntico órgano con tralor de la salud, que derivó en el Ordinario N° 6.584, que aprobó la conducta de la Isapre.
     El efecto jurídico inherente a dichos actos del órgano fiscalizador es el de conferir a la Isapre la certeza que su comportamiento fue correcto, con el consiguiente mérito pecuniario, sin que dispongan estos jueces de informaciones que lleven a pensar que la Isapre no actuó de buena fe;
     6°.- Que no puede sino concluirse que el acto administrativo de la Superintendencia reclamada se agotó y extinguió cuando ella asumió en plenitud sus funciones, en junio y diciembre de 2.003, por lo que en ese momento se produjo el efecto de cosa juzgada administrativa, que ha acarreado la total irreversibilidad de la materia en comento;
     7°.- Que la Superintendencia invoca en su favor los artículos 60 y 61 de la Ley 19.880.
     El artículo 60 permite revisar los actos administrativos consumados, pero para ello establece el plazo de un año, que en la especie se encontraba sobradamente agotado si se considera que el 28 de febrero de 2.006 se ha revertido lo decidido el 24 de junio de 2.003, sin considerar que en la especie debe entenderse que se procedió de oficio, toda vez que la carta dirigida por el señor Pizarro al Ministro de Salud (fojas 54), no se pretende un tal recurso de revisión; todavía, esa carta es de 20 de mayo de 2.005, en mucho posterior al año a que se refiere el último inciso del artículo 60;
     8°.- Que en lo referente al artículo 61, contempla la procedencia de la revisión de oficio de los actos administrativos por parte del órgano que los ha dictado.
     No obstante, esa facultad está expresamente interdicta en el inciso segundo del precepto, cuando se trata de actos declarativos de derechos cuyo es el caso (letra a);
       9°.- Que, a mayor abundamiento, conviene hacer constar que el 27 de mayo de 2.003 el señor Pizarro dedujo contra la Isapre demanda de cumplimiento forzado del contrato de salud, con indemnización de perjuicios, , ante el Primer Juzgado de Letras de Copiapó, según consta de las copias de fojas 24 vuelta y 151 vuelta, sin que se haya proporcionado informaciones relativas al término de ese procedimiento, lo que conviene tener en vista, nada más a modo de referencia para los efectos que prevé el artíc ulo 54 inciso 3° de la Ley 19.880.
     Por estas consideraciones, se acoge la reclamación de lo principal de fojas 1, dejándose sin efecto las resoluciones exentas N°s. 597 y 159, de dieciocho de agosto y veintiocho de febrero de 2.006, respectivamente.
     Regístrese, transcríbase al primer Juzgado de Letras de Copiapó.
 Archívese.
     Redacción del ministro señor Carlos Cerda Fernández.
     N° 7.388-2.006.-
   
 

Pronunciada por la Sexta Sala de esta Iltma. Corte de Apelaciones, conformada por los ministros señores Carlos Cerda Fernández y Mauricio Silva Cancino, y el abogado integrante señor Luis Orlandini Molina.