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lunes, 24 de mayo de 2021

Se acogió el recurso de protección presentado por un afiliado en contra de isapre y le ordenó a la entidad de salud recalcular la cuenta cobrada por la instalación de un stent (malla extensora), dispositivo catalogado erróneamente como prótesis

Santiago, once de mayo de dos mil veintiuno. Vistos: Se reproduce la sentencia apelada con excepción de sus considerandos quinto a séptimo, que se eliminan. Y se tiene en su lugar presente: 


Primero: Que el recurrente denuncia como acto ilegal y arbitrario el incumplimiento, por parte de Isapre Cruz Blanca S.A., del contrato de salud suscrito por ambos, al considerar erróneamente como “prótesis” un stent desviador de flujo sanguíneo, con el objeto de aplicar un tope de cobertura respecto de la intervención a que fue sometido.


Segundo: Que, conforme el conflicto planteado a través del recurso, es necesario puntualizar que según las dos primeras acepciones otorgadas por la Real Academia Española de la Lengua a la voz prótesis, se debe entender: “1. f. Med. Procedimiento mediante el cual se repara artificialmente la falta de un órgano o parte de él; como la de un diente, un ojo, etc.”, y “2. f. Aparato o dispositivo destinado a esta reparación”. De tales acepciones, se infiere entonces, que será prótesis cualquier aparato o dispositivo que repare artificialmente el todo o una parte de un órgano, es decir, que esté destinado a reemplazar algún miembro, órgano o parte del cuerpo. 


Tercero: Que, tal como expresa el informante, el “stent” corresponde a un dispositivo que permite mantener abierto un vaso previamente estenosado, dispositivo que fue utilizado en el recurrente en la operación quirúrgica a la que fue sometido a propósito de un infarto agudo al miocardio. Que no obstante calificar tal artefacto como una prótesis, e indicar que este reemplaza el segmento de la estructura que no puede cumplir con la función por sí sola, dicho artefacto no sustituye materialmente algún miembro, órgano o parte del cuerpo. 


Cuarto: Que, de lo anterior, no cabe sino concluir que el stent aplicado al recurrente constituye un insumo, debido a que no tuvo la aptitud de reemplazar ningún miembro u órgano de ella, por lo que el actuar de la Isapre recurrida, en cuanto otorga sólo una cobertura de hasta 20.00 U.F. a dicho procedimiento quirúrgico, al estimarlo una prótesis y no un insumo, carece de sustento y resulta, por ende, arbitrario, afectando con ello la garantía prevista en el N°24 del artículo 19 de la Carta Fundamental, en cuanto se impide al actor obtener el porcentaje de bonificación que para dicha prestación se encuentra estipulado en el contrato de salud respectivo. De conformidad, asimismo, con lo que disponen el artículo 20 de la Constitución Política de la República de Chile y el Auto Acordado sobre la materia, se revoca la sentencia apelada de diecinueve de enero del año en  curso, y en su lugar, se declara que se acoge el recurso de protección de lo principal de la presentación de fecha veintisiete de agosto de dos mil veinte, debiendo la Isapre Cruz Blanca S.A. considerar, para los efectos de recalcular la cuenta médica reclamada, que el stent es un insumo y no una prótesis. Redacción a cargo del Ministro Sr. Carroza. Regístrese y devuélvase. Rol N° 6806-2021. Pronunciado por la Tercera Sala de esta Corte Suprema integrada por los Ministros (a) Sr. Sergio Muñoz G., Sra. Ángela Vivanco M., Sra. Adelita Ravanales A., Sr. Mario Carroza E. y por el Abogado Integrante Sr. Julio Pallavicini M. No firma, no obstante haber concurrido al acuerdo de la causa, el Abogado Integrante Sr. Pallavicini por no encontrarse disponible su dispositivo electrónico de firma.  En Santiago, a once de mayo de dos mil veintiuno, se incluyó en el Estado Diario la resolución precedente. 


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ADVERTENCIA: Si se trata de una sentencia de Corte de Apelaciones o Juzgado, verifique si se encuentra firme y ejecutoriado en el sitio del Poder Judicial.