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martes, 17 de diciembre de 2013

Negativa de Isapre al pago de prestaciones médicas derivadas de intervención quirúrgica.

Santiago, tres de enero de dos mil trece.

Vistos:
Se reproduce la sentencia en alzada con excepción de sus fundamentos quinto a séptimo, que se eliminan.
Y se tiene en su lugar y además presente:
Primero: Que la actora se ha alzado en contra de la sentencia de primer grado que resolvió rechazar la acción por ella intentada y declaró ajustado a derecho lo obrado por la Isapre CONSALUD S.A. en cuanto a no concurrir al pago de las prestaciones médicas derivadas de la intervención quirúrgica que le fuera realizada por concepto de hipertrofia mamaria.

Segundo: Que la recurrida ha sostenido que no le corresponde concurrir al pago, toda vez que la cirugía a la que se sometió la actora tenía fines estéticos, encontrándose en consecuencia excluida de la cobertura de conformidad con la ley y el contrato de salud.
Tercero: Que el numeral 9º del artículo 19 de la Carta Fundamental dispone que: “La Constitución asegura a todas las personas: El derecho a la protección de la salud. El Estado protege el libre e igualitario acceso a las acciones de promoción, protección y recuperación de la salud y de rehabilitación del individuo. Le corresponderá, asimismo, la coordinación y control de las acciones relacionadas con la salud. Es deber preferente del Estado garantizar la ejecución de las acciones de salud, sea que se presten a través de instituciones públicas o privadas, en la forma y condiciones que determine la ley, la que podrá establecer cotizaciones obligatorias. Cada persona tendrá derecho a elegir el sistema de salud al que desee acogerse, sea éste estatal o privado”.
Cuarto: Que de lo anterior se desprende que la Constitución garantiza a los particulares el derecho a elegir que las prestaciones les sean entregadas por entidades estatales o privadas, garantía que se reglamenta en el D.F.L. N° 1 de 2005 del Ministerio de Salud que fija el texto refundido, coordinado y sistematizado del D.L. N° 2763, de 1979 y las Leyes N° 18.933 y N° 18.469, ello previa suscripción de un contrato en el cual se encuentran establecidas las coberturas a que tiene derecho el afiliado.
Quinto: Que si bien es efectivo que el contrato de salud es producto del ejercicio de la voluntad de las partes, el contenido del mismo se encuentra regulado por la ley, la cual no sólo establece condiciones mínimas de cobertura, sino que también señala el tratamiento que reciben las exclusiones de coberturas.
Sexto: Que el artículo 190 del D.F.L. N° 1 de 2005 del Ministerio de Salud dispone que las partes no podrán convenir exclusiones de prestaciones, salvo el caso de cirugía plástica con fines de embellecimiento, quedando a salvo de la exclusión aquella que tenga por objetivo corregir malformaciones o deformaciones sufridas por la criatura durante el embarazo o el nacimiento; las destinadas a reparar malformaciones sufridas en un accidente; y las que tengan una finalidad estrictamente curativa o reparadora.
Séptimo: Que en el mes de octubre de 2011 el médico señor Carlos Góngora Bravo reseñaba que la recurrente presentaba “Leve curva escoliótica dorso-lumbar, sin rotación significativa. Rectificación de lordosis cervical y acentuación de la curva lumbar. Cifosis dorsal conservada”, diagnóstico que fue coincidente con el informe médico emitido por el cirujano plástico Arturo Prado Scott, miembro del Departamento de Cirugía de la Clínica Santa María, quien expuso que “la paciente Verónica Pérez Vásquez, fue operada de una reducción mamaria el 8 de noviembre de 2011, en la Clínica Santa María por presentar una Hipertrofia mamaria la cual acentuó en la paciente los problemas lumbares, comprobados con una radiografía a la columna, además con un certificado de su traumatólogo Dr. Botello, el cual recomienda la cirugía en esta paciente, contemplando que es una cirugía reparadora y no estética, ya que su gigantomastia bilateral, estaba causando severos daños en su diario vivir, por los molestos y constantes dolores lumbares, por lo que si no se operaba a tiempo, comenzaría a desarrollar una escoliosis.”
Así, tanto el informe previo del médico señor Bravo como el realizado con posterioridad a la cirugía por el doctor Prado, son coincidentes con los resultados constatados en el “Informe Anatomo – Patológico”, emitido por la médico Carmen Franco Silva y que se encuentra agregado a fojas 7, en cuanto a dar cuenta de la existencia de una patología médica que justificaba la intervención quirúrgica.
Octavo: Que con el mérito de los antecedentes referidos precedentemente es posible establecer que al momento de programarse la realización de la intervención médica existían antecedentes de salud que la justificaban, los que fueron refrendados con los resultados posteriores.
Noveno: Que dicho lo anterior cabe señalar que la regla general, en materia de cobertura, es que el contrato de salud cubra las patologías médicas de los afiliados, siendo la excepción la exclusión de ellas.
En este sentido la cirugía plástica sigue la misma regla general, es decir, quedará contemplada dentro de lo que cubre el contrato de salud, salvo que tenga sólo fines de embellecimiento.
Décimo: Que siendo la exclusión la excepción es de cargo de la parte que la alegó, en tanto anormalidad en el curso de los acontecimientos, el acreditar los supuestos para que se configure.
Lo anterior adquiere importancia toda vez que la Isapre recurrida se ha limitado a referir la norma de exclusión, a acompañar copia del contrato, copia de algunos antecedentes referidos a la cirugía y una publicación de carácter general, todos los cuales no cuestionan la razón médica que motivó la intervención de la actora, con lo cual la negativa a concurrir a solventar los gastos derivados de la cirugía adquiere el carácter de arbitraria pues sólo obedece a la voluntad de la empresa, sin que existan motivos o fundamentos para su obrar.
Undécimo: Que en razón de lo dicho el recurso deberá ser acogido.

Y de conformidad además con lo que disponen el artículo 20 de la Constitución Política de la República y el Auto Acordado de esta Corte sobre la materia, se revoca la sentencia apelada de seis de julio de dos mil doce, escrita a fojas 101, y se acoge el recurso de protección deducido en lo principal de 29, debiendo Isapre CONSALUD S.A. concurrir al financiamiento de la cirugía de que fue objeto el día 8 de noviembre de 2011 María Verónica Pérez Vásquez en la Clínica Santa María, sin costas.

Regístrese y devuélvase.

Redacción a cargo del Abogado Integrante señor Lagos.

Rol N° 6588-2012.-

Pronunciado por la Tercera Sala de esta Corte Suprema integrada por los Ministros Sr. Sergio Muñoz G., Sr. Héctor Carreño S., Sr. Pedro Pierry A., y los Abogados Integrantes Sr. Jorge Lagos G., y Sr. Alfredo Prieto B. No firman, no obstante haber concurrido al acuerdo de la causa, los Abogados Integrantes Sr. Lagos y Sr. Prieto por estar ambos ausentes. Santiago, 03 de enero de 2013.

Autoriza la Ministra de Fe de la Excma. Corte Suprema.

En Santiago, a tres de enero de dos mil trece, notifiqué en Secretaría por el Estado Diario la resolución precedente.