Santiago, treinta de enero de dos mil diecinueve.
Vistos y teniendo presente:
Primero: Que en estos autos, Rol Nº 23.325-2018,
caratulados “Valdebenito Vallejos, Víctor y Otros con I.
Municipalidad de Quilicura”, sobre juicio ordinario de
indemnización de perjuicios por falta de servicio, se ha
ordenado dar cuenta, de acuerdo a lo dispuesto en los
artículos 781 y 782 del Código de Procedimiento Civil, de
los recursos de casación en la forma y en el fondo
interpuestos por la parte demandada en contra de la
sentencia dictada por la Corte de Apelaciones de Santiago
de fecha 19 de julio de 2018, que, confirmando la de
primera instancia dictada por el 29º Juzgado de Letras en
lo Civil de Santiago, con fecha 22 de septiembre de 2017,
acogió la demanda sólo en cuanto condenó al ente edilicio a
pagar la suma de $60.000.000 de pesos a favor de cada uno
de los tres hijos de la persona que resultó fallecida, y
$20.000.000 para la hermana de esta última, con costas.
I.- En cuanto al recurso de casación en la forma.
Segundo: Que, se esgrime como causal de nulidad formal
la del artículo 768 N° 5 del Código de Procedimiento Civil,
en relación con el artículo 170 N° 4 del mismo cuerpo
legal, por la omisión de las consideraciones de hecho y de
derecho que sustentan la decisión del asunto controvertido. Sostiene el arbitrio que la sentencia no contiene las
consideraciones de hecho y de derecho relativas a la
valoración de la prueba rendida por las partes, toda vez
que los jueces del fondo omiten el análisis y ponderaración
de su prueba documental, la que da cuenta de las atenciones
brindadas a la paciente y de los procedimientos de salud
realizados por el personal del Servicio de Atención
Primaria de Urgencia (SAPU) Nº 2 y del Centro de Salud
Familiar (CESFAM) Irene Frei, ambos de la comuna de
Quilicura, y que demostrarían que éstos se ajustaron en sus
respectivas actuaciones a las reglas de la lex artis
médica.
Expresa que, de haberse ponderado tales probanzas, los
adjudicadores habrían arribado a la conclusión de que en la
especie no existió falta de servicio y, en consecuencia, se
habría rechazado la demanda debido a la inexistencia del
necesario factor de atribución de la responsabilidad civil
de la Municipalidad.
Tercero: Que el artículo 769 del Código de
Procedimiento Civil dispone que: “Para que pueda ser
admitido el recurso de casación en la forma es
indispensable que el que lo entabla haya reclamado de la
falta, ejerciendo oportunamente y en todos sus grados los
recursos establecidos por la ley”, de lo que se deduce que
el vicio de que se trata ha debido ser denunciado e impugnado por el recurrente desde el mismo momento en que
tomó conocimiento de su existencia.
Cuarto: Que en el caso de autos no se ha cumplido con
el requisito esencial de preparación del recurso, puesto
que, pronunciada la sentencia definitiva de primera
instancia que acogió la demanda, confirmada íntegramente
por el fallo impugnado sin realizar modificación alguna,
ésta fue apelada por la demandada, sin que reclamara del
vicio que ahora se invoca.
Así las cosas, forzoso es concluir que la recurrente
no reclamó de la falta, esto es, la inexistencia de
consideraciones de hecho y de derecho, “ejerciendo
oportunamente y en todos sus grados los recursos
establecidos por la ley”, que en el caso específico
requería la interposición del recurso de casación en la
forma en contra de la sentencia definitiva dictada por el
tribunal de primer grado.
Quinto: Que en razón de lo anterior el recurso de
nulidad formal no será admitido a tramitación.
II.- En cuanto al recurso de casación en el fondo.
Sexto: Que el arbitrio denuncia la infracción de los
incisos 1º y 2º del artículo 38 de la Ley Nº 19.966 que
establece un Régimen de Garantías Explícitas en Salud, y de
los artículos 4 y 42 de la Ley Nº 18.575, Orgánica
Constitucional de Bases Generales de la Administración del Estado, en relación con las reglas de interpretación de la
ley contenidas en los artículos 19 inciso 1º, y 20 del
Código Civil.
Afirma que, del tenor literal del artículo 38 de la
Ley Nº 19.966, se desprende que la responsabilidad de la
Administración en materia sanitaria tiene lugar siempre que
ésta cause un daño como consecuencia de su falta de
servicio, recayendo sobre la parte demandante el onus
probandi respecto de la totalidad de los elementos que
configuran la responsabilidad civil sustentada en dicho
factor de atribución, esto es, la existencia de un daño, de
la falta de servicio y de la relación de causalidad entre
ambos elementos.
Enseguida, sostiene que de los propios hechos
asentados por los jueces del fondo se desprende la ausencia
de los mencionados requisitos. Así, el considerando 13º del
fallo de primera instancia, íntegramente confirmado por la
Corte de Apelaciones, transcribe ciertos pasajes del Manual
Administrativo para Servicios de Atención Primaria de
Urgencia, Serie de Cuadernos Nº 6, de la Subsecretaría de
Redes Asistenciales, División de Gestión de la Red
Asistencial, del Ministerio de Salud, que establece los
protocolos de atención, coordinación y derivación, en su
caso, entre el SAPU y los niveles de mayor complejidad,
constituidos por el CESFAM y por los hospitales, clínicas y otros establecimientos de salud dependientes o que prestan
servicios al Ministerio de Salud, sin advertir los
sentenciadores que, en la especie, se dio estricto
cumplimiento a lo dispuesto en el referido Manual, puesto
que se entregaron las atenciones primarias
correspondientes, se estabilizó a la paciente y se le
diagnosticó de manera asertiva.
Agrega que la sentencia no permite reproducir el
razonamiento seguido para tener por acreditada la relación
de causalidad y la secuencia precisa de hechos, entre la
fecha de la primera atención de la paciente –02 de febrero
de 2012- y aquella en que se produce su muerte,
circunstancia de suyo relevante desde que el fallo no se
hace cargo de los sucesos que acaecieron en el tiempo
intermedio, sin que exista claridad sobre lo que ocurrió en
dicho periodo.
Profundizando en esta línea argumentativa, asevera que
un cuadro de apendicitis puede presentar varias etapas, que
por lo general, se suceden entre las 24 a 36 horas desde el
inicio del proceso tratándose de un paciente adulto. Así,
la perforación apendicular suele producirse entre las 24 y
las 48 horas desde el inicio de los síntomas, cuestión que
adquiere relevancia a la luz de los hechos establecidos en
el pleito, si se considera que la segunda atención de la
paciente tuvo lugar el 06 de febrero de 2012, esto es, al cuarto día desde la primera atención brindada en el SAPU
Rodrigo Rojas De Negri, siendo improbable que un cuadro de
apendicitis pueda mantenerse durante cuatro días seguidos
sin derivar en una patología de mayor gravedad.
En el mismo orden de ideas, sostiene que los jueces
del fondo no explicitan en el fallo cómo es que
establecieron la falta de servicio y la relación de
causalidad con el daño producido, toda vez que la paciente
fallece el día 9 de febrero de 2012, empero la primera
atención de salud tiene lugar el día 2 del mismo mes y año.
Lo anterior es relevante, puesto que de acuerdo a la
literatura médica un cuadro de apendicitis no tarda más de
48 horas en derivar en peritonitis, no obstante lo cual la
muerte de la paciente se produjo al séptimo día desde la
primera atención.
Expresa que, en la ficha clínica, se dejó constancia
que con fecha 7 de febrero de 2012, a las 02:25 horas, la
paciente ingresó al Servicio de Urgencia del Hospital San
José, en circunstancias que el día anterior –según refiere
el considerando 12º del fallo- había sido derivada a dicho
nosocomio desde el SAPU Rodrigo Rojas de Negri, ignorándose
los sucesos que tuvieron lugar en el periodo intermedio,
todo lo cual siembra dudas sobre la relación de causalidad
entre el daño y la falta de servicio que se le endosa. Reitera la alegación que sirvió de sustento para su
arbitrio de nulidad formal, relativa a la ausencia de
análisis y ponderación de su prueba instrumental, agregando
que dicha falta determinó que los adjudicadores arribaran a
la errada conclusión de que en la especie existió falta de
servicio.
Por último, postula que, para tener por configurada la
falta de servicio y la relación de causalidad entre ésta y
el daño, no es suficiente con acreditar la existencia de
atenciones e intervenciones en el ámbito de la salud, sino
que se debe determinar con precisión la causa de la muerte,
el funcionamiento defectuoso o tardío del servicio y,
finalmente, el nexo de causalidad, lo que no ha sido el
caso desde que el fallo no logra establecer la existencia
de tales elementos constitutivos de la responsabilidad
civil de la Administración en materia sanitaria.
Séptimo: Que, según asevera, los errores de derecho
antes anotados tuvieron influencia sustancial en lo
dispositivo de la sentencia, puesto que la correcta
aplicación de las normas antes señaladas habría llevado a
desestimar la demanda.
Octavo: Que para el adecuado entendimiento del asunto
es preciso atender a los hechos que los jueces del fondo
tuvieron por establecidos:
1º) El 2 de febrero de 2012, a las 22:59 horas, doña
Juana Flor Vallejos Castro concurrió a las dependencias del
SAPU Rodrigo Rojas De Negri, según expuso la paciente
debido a un “dolor de abdomen”. En dicho lugar se tomó
control de sus signos vitales, se le administraron los
medicamentos Viadil y Ranitidina por vía endovenosa y se le
recetó el fármaco Bramedil Compuesto, con una dosificación
de 40 gotas cada 8 horas por cinco días, además de suero
oral y dieta blanda, siendo su estado de egreso estable, y
derivación a Consultorio.
2º) Con fecha 3 de febrero de 2012, a las 20:25 horas,
doña Juana Flor Vallejos Castro asistió al SAPU Nº 2 (San
Luis) de Quilicura, según refirió la paciente por “dolor
estomacal”, estableciéndose como hipótesis diagnóstica:
dolor abdominal, colon agudo. Se tomó control de sus signos
vitales y se le administró el medicamento Metoclopramida y
suero, presentando un estado de egreso estable.
3º) El 6 de febrero de 2012, doña Juana Flor Vallejos
Castro concurrió a las dependencias del CESFAM Irene Frei
De Cid, lugar en el que se le diagnosticó un cuadro de
colon espástico, administrándosele Viadil y Ranitidina por
vía endovenosa. Al egresar se le indicó la ingesta de los
fármacos Ranitidina y Tramal.
4º) El mismo día, 6 de febrero de 2012, a las 16:51
horas, doña Juana Flor Vallejos Castro asistió al SAPU Rodrigo Rojas De Negri, según refirió la paciente debido a
un “dolor estomacal”, entregándose como hipótesis
diagnóstica: abdomen agudo, observación obstrucción
intestinal. Se tomó control de sus signos vitales, se le
administró suero fisiológico, Escolpalamina y Ketorolaco
por vía intravenosa, presentando un estado de egreso
“regular”, siendo derivada al Hospital San José, por
solicitud de interconsulta, refiriéndose en la derivación
la existencia de dolor abdominal de 3 días (múltiples
consultas).
5º) Con fecha 7 de febrero de 2012, a las 02:25 horas,
la referida paciente ingresó al Servicio de Urgencia del
Hospital San José, debido a un cuadro de cuatro días de
evolución de dolor abdominal, en hemiabdomen inferior de
características que no se pueden precisar, constante y
progresivo, asociado a náuseas, vómitos, con deposiciones y
sin molestias urinarias.
En el protocolo operatorio, de fecha 7 de febrero de
2012, se dejó constancia que la paciente ingresó a pabellón
a las 03:15 horas, egresando de este último a las 05:10
horas del mismo día, con diagnóstico pre operatorio de
abdomen agudo, realizándose una intervención quirúrgica
debido a un cuadro de Peritonitis Difusa Aguda, observando
abundante pus en la cavidad abdominal (aproximadamente un
litro), abdomen parcialmente sellado, fibrina interasas, apéndice retrocecal ascendente subseroso necrótico
perforado en su tercio distal con coprolito libre en
cavidad, y que se extendía hasta el subhepático, base sana.
6º) El 8 de febrero de 2012 la paciente registra
ingreso a la UCI del Hospital San José para recuperación de
pabellón, manejo hemodinámico y apoyo ventilatorio, puesto
que evolucionó del post opetariorio con shock séptico
severo, acidosis, hipercalemia e hipocalemia, falleciendo
luego de variadas complicaciones a las 04:35 del 9 de
febrero de 2012, debido a una “falla orgánica múltiple/
shock mixto cardiopénico-séptico/peritonitis apendicular”.
Noveno: Que los sentenciadores concluyeron que, de lo
preceptuado en el Manual Administrativo para Servicios de
Atención Primaria de Urgencia, Serie de Cuadernos Nº 6, de
la Subsecretraría de Redes Asistenciales, División de
Gestión de la Red Asistencial, del Ministerio de Salud, y
en la Guía Clínica de Manejo del Paciente Adulto con Dolor
Abdominal no Traumático (2004) de la Unidad de Emergencia
del Hopital Barros Luco-Trudeau, ponderados sobre la base
de los hechos asentados en el pleito, resulta posible
inferir que en la especie existió un funcionamiento
defectuoso por parte del SAPU Nº 2 (San Luis) de Quilicura
en lo que atañe a la atención de fecha 3 de febrero de
2012, pues a sabiendas de que se carecía de la tecnología
necesaria para la práctica de los exámenes de rigor frente al cuadro que afectaba a la paciente, no se adoptó la
decisión de derivarla al Servicio de Urgencia Hospitalario
correspondiente, que era lo que procedía de conformidad con
la mencionada reglamentación sanitaria.
Del mismo modo, los sentenciadores censuran la
actuación del personal del CESFAM Irene Frei De Cid, de
fecha 6 de febrero de 2012, toda vez que la ficha clínica
de la paciente no expresa con claridad los síntomas que
ésta presentaba ni tampoco la hora de su atención,
figurando de manera imprecisa un diagnóstico de “colon
espasmódico”. Además, los adjudicadores dejan constancia de
severas deficiencias de registro y desorden en las fichas
clínicas de este establecimiento de salud, añadiendo que a
la época de los sucesos el CESFAM Irene Frei De Cid carecía
de un protocolo efectivo para el manejo oportuno del
tratamiento del dolor abdominal, toda vez que ninguno de
los protocolos acompañados por la demandada corresponde a
los servicios a los que concurrió la paciente.
A lo anterior, respecto de ambos servicios, los
falladores agregan la inobservancia de los signos clínicos
que presentó la paciente durante los días previos a su
derivación al Hospital San José, así como la omisión de
ciertas actuaciones que –de haberse realizado- habrían
permitido el diagnóstico oportuno del cuadro de apendicitis
en evolución que la aquejaba. En concreto, las acciones que se estiman ausentes
consisten en una detallada y meticulosa anamnesis que
considere el inicio, duración, frecuencia, carácter,
localización, cronología, irradiación e intensidad del
dolor, y la ausencia o presencia de factores de agravación
y alivio de los síntomas, conclusión que se sustenta en la
Guía Clínica Manejo del Paciente Adulto con Dolor Abdominal
no Traumático (2004) del Hospital Barros Luco-Trudeau,
agregada a fojas 114.
En razón de todo lo expuesto, los sentenciadores
concluyen que los servicios cuestionados infringieron las
reglas de la lex artis médica aplicables al caso sub
judice, incurriendo en falta de servicio en la hipótesis de
funcionamiento defectuoso de la Administración.
Décimo: Que, como cuestión previa, se debe precisar
que con fecha 3 de septiembre de 2004 se publicó la Ley
N°19.966 que estableció un Régimen de Garantías de Salud,
cuerpo normativo que incorporó en su artículo 38 la
responsabilidad de los órganos de la Administración en
materia sanitaria, que instituye –al igual que la Ley N°
18.575- la falta de servicio como factor de imputación que
genera la obligación de indemnizar a los particulares por
los daños que éstos sufran a consecuencia de una actuación
de los Servicios de Salud del Estado. La inclusión de las normas de responsabilidad del
Estado en el ámbito sanitario dentro de esa ley, se debió a
la intención manifiesta del legislador de regular
especialmente esa clase de responsabilidad en concordancia
con lo estatuido en el artículo 42 de la Ley N° 18.575, que
establece que la responsabilidad del Estado nace por falta
de servicio, esto es, por el defectuoso actuar, en este
caso, de los Servicios de Salud.
Undécimo: Que, la primera línea argumentativa del
arbitrio de nulidad sustancial postula la inexistencia de
falta de servicio, aserción que se sustentaría en los
mismos hechos establecidos por los sentenciadores, pues de
acuerdo con la interpretación contenida en el recurso,
tales proposiciones fácticas darían cuenta de atenciones de
salud adecuadas y oportunas. Sin embargo, y contrariamente
a lo que afirma el recurrente, este acápite del arbitrio se
apoya en supuestos fácticos no determinados por los
sentenciadores, razón por la cual no podrá prosperar en
este extremo, desde que no se condice con el carácter de
derecho estricto del recurso de casación donde lo que se
analiza es únicamente la legalidad de una sentencia, lo que
significa determinar la correcta aplicación de la ley.
En efecto, la defensa discurre sobre la base de
considerar como segunda atención de salud de la paciente,
aquella producida con fecha 6 de febrero de 2012 en el CESFAM Irene Frei De Cid, olvidando que los sentenciadores
asentaron que la segunda atención correspondió a la de
fecha 3 de febrero del mismo año en el SAPU Nº 2 (San
Luis), cambio que no resulta baladí si se toma en
consideración que parte de la negligencia que se imputa a
la demandada está constituida por la falta de oportunidad
con que procedió, cuestión que tiene precisamente que ver
con calificar su actuación en el orden temporal. Debiendo,
además, recordarse que los hechos fijados por los jueces
del fondo son inamovibles para esta Corte, a menos que se
haya denunciado y comprobado eficazmente la infracción a
las leyes reguladoras de la prueba, lo que no ha sido el
caso.
Duodécimo: Que el segundo argumento que desarrolla el
recurso plantea igualmente la inexistencia de falta de
servicio, esta vez en razón de haberse ajustado los
establecimientos de salud denunciados a las reglas de la
lex artis médica, alegación que también será descartada,
toda vez que de los hechos establecidos en la sentencia
resulta posible inferir la totalidad de los elementos que
configuran la responsabilidad extracontractual de la
Administración en materia sanitaria; a saber: a) La
existencia de un daño, consistente en la muerte de doña
Juana Flor Vallejos Castro; b) La falta de servicio, que en
la especie radica en el funcionamiento defectuoso del SAPU Nº 2 (San Luis) y del CESFAM Irene Frei De Cid; y c) La
relación de causalidad entre el daño y la falta de
servicio, desde que el errado diagnóstico en relación con
los síntomas que presentó la paciente en los días previos
al 6 de febrero de 2012, y la falta de derivación oportuna
a un centro asistencial de mayor complejidad para la
práctica del examen de laparotomía, impidieron el
tratamiento médico oportuno de un cuadro de apendicitis que
de acuerdo a la literatura médica actual y a las máximas de
la experiencia no suele derivar en la muerte del paciente,
siempre que la patología sea diagnosticada a tiempo y que,
en su caso, se practique la intervención quirúrgica
correspondiente.
Décimo tercero: Que en cuanto a la inexistencia de
relación de causalidad entre la falta de servicio y el daño
producido, además de lo expuesto en la motivación que
antecede, resulta pertinente agregar que si bien la muerte
de doña Juana Flor Vallejos Castro tuvo lugar el 9 de
febrero de 2012, esto es, siete días después de la primera
atención de salud recibida en el SAPU Rodrigo Rojas De
Negri, no puede sino colegirse –sobre la base de los hechos
establecidos en el pleito- que su deceso fue la
consecuencia directa y necesaria de la actuación defectuosa
del SAPU Nº 2 (San Luis) y del CESFAM Irene Frei De Cid,
pues tal como se explica en la Guía Clínica Manejo del Paciente Adulto con Dolor Abdominal no Traumático (2004)
del Hospital Barros Luco-Trudeau “la etiología del dolor
abdominal varía desde enfermedades banales y autolimitadas
hasta condiciones que ponen en serio riesgo la vida de los
pacientes. Aunque la mayoría de los pacientes tiene
condiciones que no son de gravedad, el error en no
identificar a los pacientes graves puede llevar a
consecuencias catastróficas (…) también está ampliamente
demostrado que la apendicitis aguda, la colecistitis y la
obstrucción intestinal son las tres causas más frecuentes
de dolor abdominal agudo que requieren operación”.
De lo anterior se colige que el manejo inadecuado del
dolor abdominal constitutivo de un cuadro de apendicitis
aguda, suele derivar -con un alto grado de probabilidad- en
un cuadro de peritonitis, patología que puede comprometer
la vida del paciente, como de hecho aconteció en el caso
sub judice.
Así las cosas, es palmaria la relación de causalidad
entre la falta de servicio municipal y la muerte de la
paciente, siendo del todo evidente que el deceso no se
habría producido si el servicio hubiese funcionado de
manera adecuada, esto es, si se hubiera diagnosticado
correctamente el cuadro de apendicitis y se hubiera
derivado de manera oportuna a un recinto hospitalario a una
persona que presentaba un dolor abdominal agudo y difuso, siendo necesario, conforme a la guía precedentemente
mencionada, la práctica del examen de laparotomía; acciones
que sin embargo la demandada no desplegó y que constituyen
el principal fundamento de imputación de falta de servicio.
Décimo cuarto: Que, finalmente, tampoco puede ser
acogida la alegación referida a la ausencia de análisis y
ponderación de la prueba documental incorporada en el
pleito por la parte demandada, desde que en su
interposición el recurrente incurre en defectos formales
que impiden a esta Corte pronunciarse sobre los errores de
derecho que presuntamente habrían cometido los
sentenciadores.
En efecto, tanto en el arbitrio de casación en la
forma como en el de fondo, se afirma genéricamente que los
jueces de la instancia no habrían ponderado la prueba
documental incorporada por la parte demandada. Sin embargo,
el recurso no explica ni desarrolla el motivo de
invalidación, en tanto no señala de manera clara y
pormenorizada cuáles son los documentos precisos y
determinados cuya valoración fue omitida por los jueces de
fondo, defecto formal en la interposición del recurso que
impide a esta Corte pronunciarse acerca de los eventuales
errores de derecho que contendría la sentencia, pues de la
simple lectura de esta última aparece que los adjudicadores
sí analizaron y ponderaron la prueba documental rendida por la parte demandada, según se advierte de su fundamento
séptimo, que hace expresa referencia al instrumento
acompañado a fojas 85 consistente en un informe del
Coordinador del SAPU Rodrigo Rojas De Negri, agregado a
fojas 82.
Por otro lado, el examen de la sentencia evidencia que
también fueron objeto de valoración los documentos
agregados a fojas 226 y siguientes, incorporados en
cumplimiento de la medida para mejor resolver decretada por
el tribunal, según se constata de la resolución de fecha 10
de agosto de 2017, de fojas 225.
Décimo quinto: Que, en consecuencia, esta Corte no
divisa los yerros denunciados por el recurrente, toda vez
que la aplicación por parte de los jueces del fondo de la
preceptiva contenida en el artículo 38 de la Ley Nº 19.966
y en los artículos 4 y 42 de la Ley Nº 18.575 se encuentra
ajustada a derecho.
Décimo sexto: Que por las razones expuestas el recurso
de nulidad de fondo intentado tampoco puede prosperar,
atendida su manifiesta falta de fundamento.
Por estas consideraciones y de conformidad con lo
dispuesto en los artículos 764, 769, 781 y 782 del Código
de Procedimiento Civil, se declara inadmisible el recurso
de casación en la forma y se rechaza el recurso de casación
en el fondo, interpuestos en lo principal y primer otrosí de la presentación de fojas 350, en contra de la sentencia
de diecinueve de julio último, escrita a fojas 347.
Regístrese y devuélvase, con su agregado.
Redacción a cargo de la Ministra señora Vivanco.
Rol N° 23.325-2018.
Pronunciado por la Tercera Sala de esta Corte Suprema
integrada por los Ministros Sr. Sergio Muñoz G., Sra. María
Eugenia Sandoval G., Sr. Arturo Prado P. y Sra. Ángela
Vivanco M. y el Abogado Integrante Sr. Diego Munita L. No
firman, no obstante haber concurrido al acuerdo de la causa,
el Ministro señor Prado por estar con feriado legal y el
Abogado Integrante señor Munita por estar ausente. Santiago,
30 de enero de 2019. Autoriza el Ministro de Fe de la Excma. Corte Suprema
En Santiago, a treinta de enero de dos mil diecinueve, notifiqué en
Secretaría por el Estado Diario la resolución precedente.
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APORTES:
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