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lunes, 25 de febrero de 2019

Indemnización de perjuicio y responsabilidad extracontractual de la Administración en materia sanitaria.Se rechaza el recurso de casación en el fondo.

Santiago, treinta de enero de dos mil diecinueve. 

Vistos y teniendo presente: 

Primero: Que en estos autos, Rol Nº 23.325-2018, caratulados “Valdebenito Vallejos, Víctor y Otros con I. Municipalidad de Quilicura”, sobre juicio ordinario de indemnización de perjuicios por falta de servicio, se ha ordenado dar cuenta, de acuerdo a lo dispuesto en los artículos 781 y 782 del Código de Procedimiento Civil, de los recursos de casación en la forma y en el fondo interpuestos por la parte demandada en contra de la sentencia dictada por la Corte de Apelaciones de Santiago de fecha 19 de julio de 2018, que, confirmando la de primera instancia dictada por el 29º Juzgado de Letras en lo Civil de Santiago, con fecha 22 de septiembre de 2017, acogió la demanda sólo en cuanto condenó al ente edilicio a pagar la suma de $60.000.000 de pesos a favor de cada uno de los tres hijos de la persona que resultó fallecida, y $20.000.000 para la hermana de esta última, con costas. 

I.- En cuanto al recurso de casación en la forma. 

Segundo: Que, se esgrime como causal de nulidad formal la del artículo 768 N° 5 del Código de Procedimiento Civil, en relación con el artículo 170 N° 4 del mismo cuerpo legal, por la omisión de las consideraciones de hecho y de derecho que sustentan la decisión del asunto controvertido. Sostiene el arbitrio que la sentencia no contiene las consideraciones de hecho y de derecho relativas a la valoración de la prueba rendida por las partes, toda vez que los jueces del fondo omiten el análisis y ponderaración de su prueba documental, la que da cuenta de las atenciones brindadas a la paciente y de los procedimientos de salud realizados por el personal del Servicio de Atención Primaria de Urgencia (SAPU) Nº 2 y del Centro de Salud Familiar (CESFAM) Irene Frei, ambos de la comuna de Quilicura, y que demostrarían que éstos se ajustaron en sus respectivas actuaciones a las reglas de la lex artis médica. Expresa que, de haberse ponderado tales probanzas, los adjudicadores habrían arribado a la conclusión de que en la especie no existió falta de servicio y, en consecuencia, se habría rechazado la demanda debido a la inexistencia del necesario factor de atribución de la responsabilidad civil de la Municipalidad. 

Tercero: Que el artículo 769 del Código de Procedimiento Civil dispone que: “Para que pueda ser admitido el recurso de casación en la forma es indispensable que el que lo entabla haya reclamado de la falta, ejerciendo oportunamente y en todos sus grados los recursos establecidos por la ley”, de lo que se deduce que el vicio de que se trata ha debido ser denunciado e impugnado por el recurrente desde el mismo momento en que tomó conocimiento de su existencia. 

Cuarto: Que en el caso de autos no se ha cumplido con el requisito esencial de preparación del recurso, puesto que, pronunciada la sentencia definitiva de primera instancia que acogió la demanda, confirmada íntegramente por el fallo impugnado sin realizar modificación alguna, ésta fue apelada por la demandada, sin que reclamara del vicio que ahora se invoca. Así las cosas, forzoso es concluir que la recurrente no reclamó de la falta, esto es, la inexistencia de consideraciones de hecho y de derecho, “ejerciendo oportunamente y en todos sus grados los recursos establecidos por la ley”, que en el caso específico requería la interposición del recurso de casación en la forma en contra de la sentencia definitiva dictada por el tribunal de primer grado. 

Quinto: Que en razón de lo anterior el recurso de nulidad formal no será admitido a tramitación. 
II.- En cuanto al recurso de casación en el fondo. 

Sexto: Que el arbitrio denuncia la infracción de los incisos 1º y 2º del artículo 38 de la Ley Nº 19.966 que establece un Régimen de Garantías Explícitas en Salud, y de los artículos 4 y 42 de la Ley Nº 18.575, Orgánica Constitucional de Bases Generales de la Administración del  Estado, en relación con las reglas de interpretación de la ley contenidas en los artículos 19 inciso 1º, y 20 del Código Civil. Afirma que, del tenor literal del artículo 38 de la Ley Nº 19.966, se desprende que la responsabilidad de la Administración en materia sanitaria tiene lugar siempre que ésta cause un daño como consecuencia de su falta de servicio, recayendo sobre la parte demandante el onus probandi respecto de la totalidad de los elementos que configuran la responsabilidad civil sustentada en dicho factor de atribución, esto es, la existencia de un daño, de la falta de servicio y de la relación de causalidad entre ambos elementos. Enseguida, sostiene que de los propios hechos asentados por los jueces del fondo se desprende la ausencia de los mencionados requisitos. Así, el considerando 13º del fallo de primera instancia, íntegramente confirmado por la Corte de Apelaciones, transcribe ciertos pasajes del Manual Administrativo para Servicios de Atención Primaria de Urgencia, Serie de Cuadernos Nº 6, de la Subsecretaría de Redes Asistenciales, División de Gestión de la Red Asistencial, del Ministerio de Salud, que establece los protocolos de atención, coordinación y derivación, en su caso, entre el SAPU y los niveles de mayor complejidad, constituidos por el CESFAM y por los hospitales, clínicas y otros establecimientos de salud dependientes o que prestan servicios al Ministerio de Salud, sin advertir los sentenciadores que, en la especie, se dio estricto cumplimiento a lo dispuesto en el referido Manual, puesto que se entregaron las atenciones primarias correspondientes, se estabilizó a la paciente y se le diagnosticó de manera asertiva. Agrega que la sentencia no permite reproducir el razonamiento seguido para tener por acreditada la relación de causalidad y la secuencia precisa de hechos, entre la fecha de la primera atención de la paciente –02 de febrero de 2012- y aquella en que se produce su muerte, circunstancia de suyo relevante desde que el fallo no se hace cargo de los sucesos que acaecieron en el tiempo intermedio, sin que exista claridad sobre lo que ocurrió en dicho periodo. Profundizando en esta línea argumentativa, asevera que un cuadro de apendicitis puede presentar varias etapas, que por lo general, se suceden entre las 24 a 36 horas desde el inicio del proceso tratándose de un paciente adulto. Así, la perforación apendicular suele producirse entre las 24 y las 48 horas desde el inicio de los síntomas, cuestión que adquiere relevancia a la luz de los hechos establecidos en el pleito, si se considera que la segunda atención de la paciente tuvo lugar el 06 de febrero de 2012, esto es, al  cuarto día desde la primera atención brindada en el SAPU Rodrigo Rojas De Negri, siendo improbable que un cuadro de apendicitis pueda mantenerse durante cuatro días seguidos sin derivar en una patología de mayor gravedad. En el mismo orden de ideas, sostiene que los jueces del fondo no explicitan en el fallo cómo es que establecieron la falta de servicio y la relación de causalidad con el daño producido, toda vez que la paciente fallece el día 9 de febrero de 2012, empero la primera atención de salud tiene lugar el día 2 del mismo mes y año. Lo anterior es relevante, puesto que de acuerdo a la literatura médica un cuadro de apendicitis no tarda más de 48 horas en derivar en peritonitis, no obstante lo cual la muerte de la paciente se produjo al séptimo día desde la primera atención. Expresa que, en la ficha clínica, se dejó constancia que con fecha 7 de febrero de 2012, a las 02:25 horas, la paciente ingresó al Servicio de Urgencia del Hospital San José, en circunstancias que el día anterior –según refiere el considerando 12º del fallo- había sido derivada a dicho nosocomio desde el SAPU Rodrigo Rojas de Negri, ignorándose los sucesos que tuvieron lugar en el periodo intermedio, todo lo cual siembra dudas sobre la relación de causalidad entre el daño y la falta de servicio que se le endosa. Reitera la alegación que sirvió de sustento para su arbitrio de nulidad formal, relativa a la ausencia de análisis y ponderación de su prueba instrumental, agregando que dicha falta determinó que los adjudicadores arribaran a la errada conclusión de que en la especie existió falta de servicio. Por último, postula que, para tener por configurada la falta de servicio y la relación de causalidad entre ésta y el daño, no es suficiente con acreditar la existencia de atenciones e intervenciones en el ámbito de la salud, sino que se debe determinar con precisión la causa de la muerte, el funcionamiento defectuoso o tardío del servicio y, finalmente, el nexo de causalidad, lo que no ha sido el caso desde que el fallo no logra establecer la existencia de tales elementos constitutivos de la responsabilidad civil de la Administración en materia sanitaria. 

Séptimo: Que, según asevera, los errores de derecho antes anotados tuvieron influencia sustancial en lo dispositivo de la sentencia, puesto que la correcta aplicación de las normas antes señaladas habría llevado a desestimar la demanda. 

Octavo: Que para el adecuado entendimiento del asunto es preciso atender a los hechos que los jueces del fondo tuvieron por establecidos:  
1º) El 2 de febrero de 2012, a las 22:59 horas, doña Juana Flor Vallejos Castro concurrió a las dependencias del SAPU Rodrigo Rojas De Negri, según expuso la paciente debido a un “dolor de abdomen”. En dicho lugar se tomó control de sus signos vitales, se le administraron los medicamentos Viadil y Ranitidina por vía endovenosa y se le recetó el fármaco Bramedil Compuesto, con una dosificación de 40 gotas cada 8 horas por cinco días, además de suero oral y dieta blanda, siendo su estado de egreso estable, y derivación a Consultorio. 
2º) Con fecha 3 de febrero de 2012, a las 20:25 horas, doña Juana Flor Vallejos Castro asistió al SAPU Nº 2 (San Luis) de Quilicura, según refirió la paciente por “dolor estomacal”, estableciéndose como hipótesis diagnóstica: dolor abdominal, colon agudo. Se tomó control de sus signos vitales y se le administró el medicamento Metoclopramida y suero, presentando un estado de egreso estable. 3º) El 6 de febrero de 2012, doña Juana Flor Vallejos Castro concurrió a las dependencias del CESFAM Irene Frei De Cid, lugar en el que se le diagnosticó un cuadro de colon espástico, administrándosele Viadil y Ranitidina por vía endovenosa. Al egresar se le indicó la ingesta de los fármacos Ranitidina y Tramal. 

4º) El mismo día, 6 de febrero de 2012, a las 16:51 horas, doña Juana Flor Vallejos Castro asistió al SAPU  Rodrigo Rojas De Negri, según refirió la paciente debido a un “dolor estomacal”, entregándose como hipótesis diagnóstica: abdomen agudo, observación obstrucción intestinal. Se tomó control de sus signos vitales, se le administró suero fisiológico, Escolpalamina y Ketorolaco por vía intravenosa, presentando un estado de egreso “regular”, siendo derivada al Hospital San José, por solicitud de interconsulta, refiriéndose en la derivación la existencia de dolor abdominal de 3 días (múltiples consultas). 

5º) Con fecha 7 de febrero de 2012, a las 02:25 horas, la referida paciente ingresó al Servicio de Urgencia del Hospital San José, debido a un cuadro de cuatro días de evolución de dolor abdominal, en hemiabdomen inferior de características que no se pueden precisar, constante y progresivo, asociado a náuseas, vómitos, con deposiciones y sin molestias urinarias. En el protocolo operatorio, de fecha 7 de febrero de 2012, se dejó constancia que la paciente ingresó a pabellón a las 03:15 horas, egresando de este último a las 05:10 horas del mismo día, con diagnóstico pre operatorio de abdomen agudo, realizándose una intervención quirúrgica debido a un cuadro de Peritonitis Difusa Aguda, observando abundante pus en la cavidad abdominal (aproximadamente un litro), abdomen parcialmente sellado, fibrina interasas, apéndice retrocecal ascendente subseroso necrótico perforado en su tercio distal con coprolito libre en cavidad, y que se extendía hasta el subhepático, base sana. 
6º) El 8 de febrero de 2012 la paciente registra ingreso a la UCI del Hospital San José para recuperación de pabellón, manejo hemodinámico y apoyo ventilatorio, puesto que evolucionó del post opetariorio con shock séptico severo, acidosis, hipercalemia e hipocalemia, falleciendo luego de variadas complicaciones a las 04:35 del 9 de febrero de 2012, debido a una “falla orgánica múltiple/ shock mixto cardiopénico-séptico/peritonitis apendicular”. 

Noveno: Que los sentenciadores concluyeron que, de lo preceptuado en el Manual Administrativo para Servicios de Atención Primaria de Urgencia, Serie de Cuadernos Nº 6, de la Subsecretraría de Redes Asistenciales, División de Gestión de la Red Asistencial, del Ministerio de Salud, y en la Guía Clínica de Manejo del Paciente Adulto con Dolor Abdominal no Traumático (2004) de la Unidad de Emergencia del Hopital Barros Luco-Trudeau, ponderados sobre la base de los hechos asentados en el pleito, resulta posible inferir que en la especie existió un funcionamiento defectuoso por parte del SAPU Nº 2 (San Luis) de Quilicura en lo que atañe a la atención de fecha 3 de febrero de 2012, pues a sabiendas de que se carecía de la tecnología necesaria para la práctica de los exámenes de rigor frente al cuadro que afectaba a la paciente, no se adoptó la decisión de derivarla al Servicio de Urgencia Hospitalario correspondiente, que era lo que procedía de conformidad con la mencionada reglamentación sanitaria. Del mismo modo, los sentenciadores censuran la actuación del personal del CESFAM Irene Frei De Cid, de fecha 6 de febrero de 2012, toda vez que la ficha clínica de la paciente no expresa con claridad los síntomas que ésta presentaba ni tampoco la hora de su atención, figurando de manera imprecisa un diagnóstico de “colon espasmódico”. Además, los adjudicadores dejan constancia de severas deficiencias de registro y desorden en las fichas clínicas de este establecimiento de salud, añadiendo que a la época de los sucesos el CESFAM Irene Frei De Cid carecía de un protocolo efectivo para el manejo oportuno del tratamiento del dolor abdominal, toda vez que ninguno de los protocolos acompañados por la demandada corresponde a los servicios a los que concurrió la paciente. A lo anterior, respecto de ambos servicios, los falladores agregan la inobservancia de los signos clínicos que presentó la paciente durante los días previos a su derivación al Hospital San José, así como la omisión de ciertas actuaciones que –de haberse realizado- habrían permitido el diagnóstico oportuno del cuadro de apendicitis en evolución que la aquejaba. En concreto, las acciones que se estiman ausentes consisten en una detallada y meticulosa anamnesis que considere el inicio, duración, frecuencia, carácter, localización, cronología, irradiación e intensidad del dolor, y la ausencia o presencia de factores de agravación y alivio de los síntomas, conclusión que se sustenta en la Guía Clínica Manejo del Paciente Adulto con Dolor Abdominal no Traumático (2004) del Hospital Barros Luco-Trudeau, agregada a fojas 114. En razón de todo lo expuesto, los sentenciadores concluyen que los servicios cuestionados infringieron las reglas de la lex artis médica aplicables al caso sub judice, incurriendo en falta de servicio en la hipótesis de funcionamiento defectuoso de la Administración. 

Décimo: Que, como cuestión previa, se debe precisar que con fecha 3 de septiembre de 2004 se publicó la Ley N°19.966 que estableció un Régimen de Garantías de Salud, cuerpo normativo que incorporó en su artículo 38 la responsabilidad de los órganos de la Administración en materia sanitaria, que instituye –al igual que la Ley N° 18.575- la falta de servicio como factor de imputación que genera la obligación de indemnizar a los particulares por los daños que éstos sufran a consecuencia de una actuación de los Servicios de Salud del Estado. La inclusión de las normas de responsabilidad del Estado en el ámbito sanitario dentro de esa ley, se debió a la intención manifiesta del legislador de regular especialmente esa clase de responsabilidad en concordancia con lo estatuido en el artículo 42 de la Ley N° 18.575, que establece que la responsabilidad del Estado nace por falta de servicio, esto es, por el defectuoso actuar, en este caso, de los Servicios de Salud. 

Undécimo: Que, la primera línea argumentativa del arbitrio de nulidad sustancial postula la inexistencia de falta de servicio, aserción que se sustentaría en los mismos hechos establecidos por los sentenciadores, pues de acuerdo con la interpretación contenida en el recurso, tales proposiciones fácticas darían cuenta de atenciones de salud adecuadas y oportunas. Sin embargo, y contrariamente a lo que afirma el recurrente, este acápite del arbitrio se apoya en supuestos fácticos no determinados por los sentenciadores, razón por la cual no podrá prosperar en este extremo, desde que no se condice con el carácter de derecho estricto del recurso de casación donde lo que se analiza es únicamente la legalidad de una sentencia, lo que significa determinar la correcta aplicación de la ley. En efecto, la defensa discurre sobre la base de considerar como segunda atención de salud de la paciente, aquella producida con fecha 6 de febrero de 2012 en el CESFAM Irene Frei De Cid, olvidando que los sentenciadores asentaron que la segunda atención correspondió a la de fecha 3 de febrero del mismo año en el SAPU Nº 2 (San Luis), cambio que no resulta baladí si se toma en consideración que parte de la negligencia que se imputa a la demandada está constituida por la falta de oportunidad con que procedió, cuestión que tiene precisamente que ver con calificar su actuación en el orden temporal. Debiendo, además, recordarse que los hechos fijados por los jueces del fondo son inamovibles para esta Corte, a menos que se haya denunciado y comprobado eficazmente la infracción a las leyes reguladoras de la prueba, lo que no ha sido el caso. 

Duodécimo: Que el segundo argumento que desarrolla el recurso plantea igualmente la inexistencia de falta de servicio, esta vez en razón de haberse ajustado los establecimientos de salud denunciados a las reglas de la lex artis médica, alegación que también será descartada, toda vez que de los hechos establecidos en la sentencia resulta posible inferir la totalidad de los elementos que configuran la responsabilidad extracontractual de la Administración en materia sanitaria; a saber: a) La existencia de un daño, consistente en la muerte de doña Juana Flor Vallejos Castro; b) La falta de servicio, que en la especie radica en el funcionamiento defectuoso del SAPU  Nº 2 (San Luis) y del CESFAM Irene Frei De Cid; y c) La relación de causalidad entre el daño y la falta de servicio, desde que el errado diagnóstico en relación con los síntomas que presentó la paciente en los días previos al 6 de febrero de 2012, y la falta de derivación oportuna a un centro asistencial de mayor complejidad para la práctica del examen de laparotomía, impidieron el tratamiento médico oportuno de un cuadro de apendicitis que de acuerdo a la literatura médica actual y a las máximas de la experiencia no suele derivar en la muerte del paciente, siempre que la patología sea diagnosticada a tiempo y que, en su caso, se practique la intervención quirúrgica correspondiente. 

Décimo tercero: Que en cuanto a la inexistencia de relación de causalidad entre la falta de servicio y el daño producido, además de lo expuesto en la motivación que antecede, resulta pertinente agregar que si bien la muerte de doña Juana Flor Vallejos Castro tuvo lugar el 9 de febrero de 2012, esto es, siete días después de la primera atención de salud recibida en el SAPU Rodrigo Rojas De Negri, no puede sino colegirse –sobre la base de los hechos establecidos en el pleito- que su deceso fue la consecuencia directa y necesaria de la actuación defectuosa del SAPU Nº 2 (San Luis) y del CESFAM Irene Frei De Cid, pues tal como se explica en la Guía Clínica Manejo del Paciente Adulto con Dolor Abdominal no Traumático (2004) del Hospital Barros Luco-Trudeau “la etiología del dolor abdominal varía desde enfermedades banales y autolimitadas hasta condiciones que ponen en serio riesgo la vida de los pacientes. Aunque la mayoría de los pacientes tiene condiciones que no son de gravedad, el error en no identificar a los pacientes graves puede llevar a consecuencias catastróficas (…) también está ampliamente demostrado que la apendicitis aguda, la colecistitis y la obstrucción intestinal son las tres causas más frecuentes de dolor abdominal agudo que requieren operación”. De lo anterior se colige que el manejo inadecuado del dolor abdominal constitutivo de un cuadro de apendicitis aguda, suele derivar -con un alto grado de probabilidad- en un cuadro de peritonitis, patología que puede comprometer la vida del paciente, como de hecho aconteció en el caso sub judice. Así las cosas, es palmaria la relación de causalidad entre la falta de servicio municipal y la muerte de la paciente, siendo del todo evidente que el deceso no se habría producido si el servicio hubiese funcionado de manera adecuada, esto es, si se hubiera diagnosticado correctamente el cuadro de apendicitis y se hubiera derivado de manera oportuna a un recinto hospitalario a una persona que presentaba un dolor abdominal agudo y difuso,  siendo necesario, conforme a la guía precedentemente mencionada, la práctica del examen de laparotomía; acciones que sin embargo la demandada no desplegó y que constituyen el principal fundamento de imputación de falta de servicio. 

Décimo cuarto: Que, finalmente, tampoco puede ser acogida la alegación referida a la ausencia de análisis y ponderación de la prueba documental incorporada en el pleito por la parte demandada, desde que en su interposición el recurrente incurre en defectos formales que impiden a esta Corte pronunciarse sobre los errores de derecho que presuntamente habrían cometido los sentenciadores. En efecto, tanto en el arbitrio de casación en la forma como en el de fondo, se afirma genéricamente que los jueces de la instancia no habrían ponderado la prueba documental incorporada por la parte demandada. Sin embargo, el recurso no explica ni desarrolla el motivo de invalidación, en tanto no señala de manera clara y pormenorizada cuáles son los documentos precisos y determinados cuya valoración fue omitida por los jueces de fondo, defecto formal en la interposición del recurso que impide a esta Corte pronunciarse acerca de los eventuales errores de derecho que contendría la sentencia, pues de la simple lectura de esta última aparece que los adjudicadores sí analizaron y ponderaron la prueba documental rendida por  la parte demandada, según se advierte de su fundamento séptimo, que hace expresa referencia al instrumento acompañado a fojas 85 consistente en un informe del Coordinador del SAPU Rodrigo Rojas De Negri, agregado a fojas 82. Por otro lado, el examen de la sentencia evidencia que también fueron objeto de valoración los documentos agregados a fojas 226 y siguientes, incorporados en cumplimiento de la medida para mejor resolver decretada por el tribunal, según se constata de la resolución de fecha 10 de agosto de 2017, de fojas 225. 

Décimo quinto: Que, en consecuencia, esta Corte no divisa los yerros denunciados por el recurrente, toda vez que la aplicación por parte de los jueces del fondo de la preceptiva contenida en el artículo 38 de la Ley Nº 19.966 y en los artículos 4 y 42 de la Ley Nº 18.575 se encuentra ajustada a derecho. 

Décimo sexto: Que por las razones expuestas el recurso de nulidad de fondo intentado tampoco puede prosperar, atendida su manifiesta falta de fundamento. Por estas consideraciones y de conformidad con lo dispuesto en los artículos 764, 769, 781 y 782 del Código de Procedimiento Civil, se declara inadmisible el recurso de casación en la forma y se rechaza el recurso de casación en el fondo, interpuestos en lo principal y primer otrosí de la presentación de fojas 350, en contra de la sentencia de diecinueve de julio último, escrita a fojas 347. 

Regístrese y devuélvase, con su agregado. 

Redacción a cargo de la Ministra señora Vivanco. 

Rol N° 23.325-2018. 

Pronunciado por la Tercera Sala de esta Corte Suprema integrada por los Ministros Sr. Sergio Muñoz G., Sra. María Eugenia Sandoval G., Sr. Arturo Prado P. y Sra. Ángela Vivanco M. y el Abogado Integrante Sr. Diego Munita L. No firman, no obstante haber concurrido al acuerdo de la causa, el Ministro señor Prado por estar con feriado legal y el Abogado Integrante señor Munita por estar ausente. Santiago, 30 de enero de 2019.  Autoriza el Ministro de Fe de la Excma. Corte Suprema 

En Santiago, a treinta de enero de dos mil diecinueve, notifiqué en Secretaría por el Estado Diario la resolución precedente.
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