Arica,
cinco de enero de dos mil once.
VISTO:
A
fojas 20 don Claudio Enrique Pulquillanca Nahuelpan, empleado,
domiciliado en calle Los Cisnes N潞 2557, poblaci贸n Las Brisas,
Arica, interpone recurso de protecci贸n en contra de don Camilo
Corral Guerrero, en su calidad de Jefe del Subdepartamento M茅dico de
la Superintendencia de Salud; don Marcelo Eduardo Ricci Bauerle, en
su calidad de Agente Regional de la Superintendencia de Salud, ambos
con domicilio en calle 18 de Septiembre N潞 147, Arica, y el Jefe de
la Agencia de Arica de Isapre Banm茅dica, con domicilio en 21 de Mayo
N潞 222 de esta ciudad.
Se帽ala que por iniciativa propia, el
18 de Agosto de 2009, decidi贸 incorporar a su conviviente, do帽a
Evelyn Concha Cares, a su plan de salud, correspondiente al contrato
celebrado con la isapre Banm茅dica.
Agrega que al momento de incorporar a
su actual pareja en su plan de salud, tuvo que llenar un formulario
de declaraci贸n de salud, donde se le indicaba que deb铆a declarar
cualquier enfermedad, patolog铆a o condici贸n de salud que haya sido
diagnosticada m茅dicamente. Al no tener diagnosticada a esa fecha su
conviviente ninguna enfermedad, patolog铆a o condici贸n de salud, la
respuesta a cada pregunta consignada en el aludido formulario.
Refiere que la 煤ltima atenci贸n que
se realiz贸 su conviviente en el consultorio, previa a la declaraci贸n
de salud, fue el 05 de Agosto de 2009, y hasta ese momento no ten铆an
conocimiento de ning煤n embarazo. Agrega que as铆 queda demostrado en
su carn茅 y ficha cl铆nica N潞 47.200, la que adem谩s debiera
corroborar que su conviviente tiene ciclos menstruales irregulares.
Precisa que los primeros s铆ntomas de
embarazo, surgieron a comienzos de Septiembre, y antes no era extra帽o
que no hubiese tenido su menstruaci贸n, ya que como mencion贸, sufre
de per铆odos irregulares, situaci贸n que la acompa帽a desde que
inici贸 el proceso.
Expresa que el primer examen de
Sangre e Informe Obst茅trico (Eco) para confirmar el embarazo, fue
realizado en forma particular en la Cl铆nica San Jos茅, con fecha 10
de septiembre de 2009, donde se especifica la F.U.R el 03 de
septiembre de 2009, y reci茅n en octubre del mismo a帽o, pudo ser
beneficiaria del plan y comenzar a controlarse con su m茅dico actual.
Indica que el 02 de diciembre de
2009, le fue entregado presupuesto previamente solicitado, con el
objeto de estar seguros que la Isapre cubrir铆a el parto. Para ello,
se帽ala que les pidieron el informe m茅dico y lo entregaron, siendo
dicho presupuesto timbrado y firmado por el Jefe de Agencia y la
Ejecutiva. Agrega que esta 煤ltima, le hizo entrega del presupuesto
con topes de cobertura y afirm贸 que efectivamente lo cubrir铆an,
pero nunca mencion贸 que hubiera problemas con la FUR y la fecha de
incorporaci贸n de la beneficiaria, teniendo todos los papeles a su
disposici贸n.
Manifiesta que con dicho presupuesto,
se prepararon en torno a lo que se iban a gastar, pero el d铆a 26 de
marzo de 2010, se enter贸 por otra ejecutiva de la sucursal, que no
les cubrir铆an nada del parto, porque ella (la beneficiaria)
presentaba seis semanas y tres d铆as de embarazo, problema que no se
le inform贸 cuando le entregaron el primer presupuesto. Agrega que se
debe tener en cuenta, que ni en el contrato ni los ejecutivos le
informaron de la cantidad de semanas l铆mite para tener cobertura
proporcional cuando se desconoce el embarazo al ingreso, y que de
haber sabido que no le cubrir铆an el parto, la hubiese desafiliado y
buscado otra opci贸n.
Agrega que ante tal situaci贸n,
efectu贸 una presentaci贸n ante la Isapre, entregando copia de los
ex谩menes m茅dicos que diagnosticaban el embarazo y del carnet
maternal de su conviviente y, mediante respuesta de fecha 9 de abril
de 2010, se le inform贸 que debido a no haber declarado el embarazo
en la declaraci贸n de salud, la Isapre no cubrir铆a los gasto del
correspondiente parto.
Expresa que posteriormente, con fecha
09 de abril del corriente, conforme a la normativa que rige la
materia, present贸 una apelaci贸n ante la Superintendencia de Salud,
la cual fue rechazada mediante resoluci贸n de fecha 09 de junio del
a帽o 2010, en donde se consigna que al no haber declarado el embarazo
que presentaba su pareja, se priv贸 a la Isapre del leg铆timo derecho
de evaluar el riesgo que asum铆a a contratar.
Manifiesta que con fecha 05 de abril
de 2010, se produjo el parto en la Cl铆nica San Jos茅, neg谩ndose la
Isapre a costear cualquier gasto derivado del mismo, no obstante que
al momento de llenar el formulario de declaraci贸n de salud, estaba
en total desconocimiento de que su conviviente se encontraba en
estado de gravidez, por no haber sido diagnosticado el embarazo a煤n.
Precisa que la situaci贸n descrita
perjudica enormente a su familia, y se ha transformado en una
pesadilla, sobre todo en el aspecto econ贸mico, ya que su hijo naci贸
el 05 de abril de 2010, y tuvieron que cancelar los gastos m茅dicos
en forma particular y a煤n les queda por pagar la hospitalizaci贸n.
Indica
que el acto reclamado es el procedimiento iniciado por la Isapre
Banm茅dica, mediante el cual se neg贸 cobertura al parto para el
nacimiento de su hijo, procedimiento que culmin贸 con la dictaci贸n
del ordinario N潞 5748 de fecha 06 de junio del a帽o en curso,
suscrito por don Camilo Corral Guerrero, en su calidad de Jefe del
Subdepartamento M茅dico de la Superintendencia de Salud, que rechaz贸
la reclamaci贸n efectuada.
Refiere que las se帽aladas
actuaciones, son ilegales, por cuanto niegan la cobertura de salud a
las que el suscrito y sus beneficiarios tienen derecho, en virtud del
prevenido en el Libro II del Decreto con Fuerza de Ley N潞 1 del a帽o
2005, del Ministerio de Salud, vulner谩ndose con ello el derecho a la
protecci贸n de salud.
Expresa que se vulnera lo dispuesto
en el art铆culo 190 del Decreto con Fuerza de Ley N潞 1 del a帽o 2005
del Ministerio de Salud, en lo relativo a que s贸lo pueden excluirse
coberturas en el caso de enfermedades o condiciones de salud
preexistentes no declaradas, salvo justa causa de error. Adem谩s,
se帽ala que en la misma disposici贸n citada en su art铆culo 190 N潞 6
inciso segundo, la que define lo que se entiende por preexistencia,
estipulando que son aquellas enfermedades, patolog铆as y condiciones
de salud que cumplan con dos requisitos copulativos, los cuales son
que hayan sido conocidas por el afiliado y diagnosticadas m茅dicamente
con anterioridad a la suscripci贸n del contrato o a la incorporaci贸n
del beneficiario, en su caso.
A帽ade, que en su caso particular, no
se cumple con ninguno de los requisitos, pues, al momento de
incorporar como beneficiaria a su conviviente, no estaban en
conocimiento del estado de embarazo, y por otra parte, no exist铆a un
diagn贸stico m茅dico que avalare dicha situaci贸n. Adem谩s, indica
que existi贸 una justa causa de error para no saber del estado de
gravidez, debido a los per铆odos irregulares que afectan a la madre
de su hijo.
Afirma que la arbitrariedad est谩
constituida por la actuaci贸n de la Isapre, quien en forma unilateral
estim贸 que se trataba de una preexistencia no declarada, lo que fue
avalado por la Superintendencia de Salud. Expresa que dicha
arbitrariedad queda en evidencia, al tener en cuenta el accionar de
la Isapre, pues, en el contrato respectivo se contempla como causal
de t茅rmino, el falsear o no entregar la informaci贸n de manera
fidedigna en la declaraci贸n de salud; no obstante, agrega, dicho
organismo determina que su conducta constituye falseamiento de
informaci贸n, pero mantiene vigente el contrato, limit谩ndose a negar
cobertura y seguir percibiendo el valor de sus cotizaciones de salud.
Finalmente, expresa que los hechos
descritos atentan contra el bienestar mental de su familia, pues, en
lugar de disfrutar un acontecimiento como es el nacimiento de un
hijo, deben preocuparse de deudas no previstas y que debe ser
cubiertas por la instituci贸n de salud a la que se encuentra
afiliado. Adem谩s, a su juicio, se ha entorpecido el proceso de
recuperaci贸n de la salud posterior al parto y se caus贸 una angustia
a su pareja mientras se encontraba embarazada, teniendo en cuenta que
la ley protege la vida del que est谩 por nacer.
Que
en cuanto a la igualdad ante la ley, expresa que la perturbaci贸n de
este derecho constitucional se ve graficado en lo resuelto por la
Superintendencia de Salud, en virtud de la cual establece que al no
haber declarado el embarazo que presentaba su pareja, se priv贸 a la
Isapre del leg铆timo derecho de evaluar el riesgo que asum铆a al
contratar, lo que constituye una discriminaci贸n evidente hacia una
mujer que se encuentra en edad f茅rtil.
En
cuanto al derecho de propiedad, expresa que se vulner贸 su derecho
adquirido a tener cobertura por parte de la Isapre en la cual se
encontraba afiliado, para costear los gastos derivados del parto
mediante el cual naci贸 su hijo. Ello, teniendo en consideraci贸n que
la tutela al derecho de propiedad protegido constitucionalmente se ha
entendido en un sentido amplio.
Por
lo expuesto, solicita tener por interpuesta acci贸n de protecci贸n en
contra de los recurridos, ya individualizados, declararlo admisible,
acogi茅ndolo a tramitaci贸n y en definitiva, que se adopten las
medidas tendientes al restablecimiento del derecho, para que tenga
derecho a cobertura de salud por el nacimiento de su hijo.
A
fojas 84, se incorpora informe de la Superintendencia de Salud,
quien, en primer t茅rmino, alega la extemporaneidad del recurso,
se帽alando que de acuerdo a lo sostenido por la Excma. Corte Suprema,
el plazo fatal para interponer el recurso de protecci贸n se encuentra
establecido inequ铆vocamente en el auto acordado sobre tramitaci贸n
de la referida acci贸n constitucional, el que debe deducirse en la
Corte de Apelaciones respectiva, dentro del plazo de 30 d铆as
corridos, contados desde la ejecuci贸n del acto o de la ocurrencia de
la omisi贸n que afecte una o m谩s garant铆as constitucionales
protegidas.
Refiere que en este caso, y de
acuerdo al proceso administrativo, la Isapre Banm茅dica le comunic贸
al recurrente su negativa a otorgar cobertura para atenci贸n de parto
a do帽a Evelyn Concha Cares, beneficiaria de su contrato de salud,
mediante carta fechada el 24 de marzo de 2010, por lo que, a su
juicio, el recurrente debi贸 recurrir de protecci贸n contra esa
resoluci贸n, sin embargo, desechando aquella oportunidad procesal,
opt贸 por interponer un reclamo 煤nicamente ante la Intendencia de
Fondos de esta Superintendencia, dejando correr el mencionado plazo
fatal hasta su extinci贸n. Agrega que a su parecer, nada imped铆a al
recurrente explorar la v铆a administrativa junto con ejercer esta
acci贸n constitucional.
Se帽ala adem谩s, que la referida
alegaci贸n se encuentra fundada en fallos de este tribunal, y de la
Excma. Corte Suprema, los que se帽alan de c贸mo debe contarse el
plazo de interposici贸n de la acci贸n de protecci贸n. Asimismo,
requiere que se tenga presente al momento de resolver, las sentencias
dictadas en las causas Rol N° 2822/2008 y N° 9582/2009, ratificado
esta 煤ltima por la Excma. Corte Suprema conociendo de un recurso de
apelaci贸n, en causa Rol N° 507/2010 y, especialmente, el
pronunciamiento del m谩s alto tribunal del pa铆s, en causa Rol N°
4583/2009, en la que, al resolver una protecci贸n en contra de su
representada, ratific贸 la jurisprudencia expuesta, determinando que
por no haber recurrido el cotizante ante la Superintendencia, se
extingui贸 su opci贸n de ejercer la acci贸n de protecci贸n, al dejar
transcurrir el plazo para ello.
Por
lo expuesto, solicita se declare la extemporaneidad del recurso de
protecci贸n, con costas.
En
subsidio, evacua el informe requerido, se帽alando que con fecha 05 de
agosto reci茅n pasado, el recurrente don Claudio Pulquillanca
Nahuelpan, dedujo recurso de protecci贸n contra la resoluci贸n
administrativa dictada por el Jefe del Subdepartamento M茅dico de la
Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de la referida
Superintendencia, de 05 de julio de 2010, que rechaz贸 las
pretensiones del recurrente en la controversia suscitada entre 茅ste
y la Isapre Banm茅dica S.A., por la negativa de 茅sta a otorgarle
cobertura de parto requerida por su beneficiaria del contrato Sra.
Evelyn Concha Cares, por haber sido omitido el antecedente m茅dico
preexistente de embarazo de su beneficiaria, en la Declaraci贸n de
Salud suscrita por el sr. Pulquillanca al afiliarse a la isapre.
Agrega que en base a los antecedentes
aportados por las partes, y en consideraci贸n a criterios m茅dicos,
el Subdepartamento M茅dico de la Intendencia de Fondos y Seguros
Previsionales de Salud de la Superintedencia, resolvi贸, despu茅s de
un proceso administrativo tramitado conforme a la ley, que la Isapre
Banm茅dica S.A., actu贸 conforme a lo contractualmente pactado, al
rechazar la cobertura de parto reclamada, ya que el afiliado omiti贸
en la Declaraci贸n de Salud, al momento de afiliarse a la Isapre el
18 de agosto de 2009, que su beneficiaria del contrato cursaba un
embarazo de seis semanas y tres d铆as, privando a la instituci贸n de
evaluar el riesgo que asum铆a al contratar.
Se帽ala que el Subdepartamento M茅dico
de la Intendencia de Fondos, para resolver el asunto controvertido,
solicit贸 los antecedentes contractuales del afiliado a la Isapre y
los documentos cl铆nicos de la Sra. Concha Cares a los prestadores
m茅dicos correspondientes, evalu谩ndolos de acuerdo a criterios
profesionales, lo que descarta cualquier asomo de arbitrariedad.
Indica que, en relaci贸n a los
referidos antecedentes, es necesario se帽alar que los registros de la
ficha cl铆nica de la Unidad de Reproducci贸n del Consultorio Iris
V茅liz Hume, del Servicio Municipal de Salud de Arica, que se
acompa帽an en un otros铆, dan cuenta que la paciente, el 15 de
septiembre de 2008, esto es, casi un a帽o antes de su afiliaci贸n a
la Isapre, acude a consulta con matrona, oportunidad en que
manifiesta su deseo de suspender el m茅todo anticonceptivo para
“proyecto de embarazo”. Agrega que en dicha consulta, se le
retir贸 el DIU y recibe consejer铆a de salud sexual y reproductiva y
preconcepcional, solicit谩ndosele, entre otras indicaciones, ex谩menes
preconcepcionales.
Manifiesta que el 25 de febrero de
2009, antes de afiliarse a la Isapre, acude nuevamente a consulta con
matrona, con los resultados de los ex谩menes, indic谩ndose, ese d铆a,
el inicio de terapia con 谩cido f贸lico, la que se realiza durante el
per铆odo preconcepcional para disminuir el riesgo de tener un hijo
con da帽o neural.
De
lo anterior, colige la recurrida que la Sra. Concha se encontraba
desde septiembre de 2008 planificando un embarazo, manteni茅ndose
para ello sin m茅todos anticonceptivos desde esa 茅poca y, desde
febrero de 2009, con consumo de 谩cido f贸lico, para los fines ya
indicados.
Agrega que de los antecedentes
cl铆nicos, espec铆ficamente en su carnet maternal, su 煤ltima
consulta con matrona fue el 5 de agosto de 2009, esto es, 13 d铆as
antes de afiliarse a la Isapre, fecha en que se se帽ala como FUR
(fecha 煤ltima regla) el 3 de julio de 2009. Despu茅s, agrega, no
vuelve a ser citada a la Unidad de Reproducci贸n, lo que es
indicativo del conocimiento de su estado de embarazo.
Se帽ala que el 10 de septiembre de
2009, una vez que se encontraba incorporada a la Isapre, se le
realiz贸 una ecograf铆a, que confirma la evoluci贸n normal del
embarazo y la edad gestacional a que se alude en el p谩rrafo
anterior, para la que debi贸 existir un control profesional previo
del que no hay registros, pero que debi贸 ser indicado en la consulta
de agosto.
Expresa que todos los antecedentes
mencionados, permitieron concluir, fundadamente, que la beneficiaria
del recurrente planific贸 su embarazo, que no ten铆a problemas de
reglas irregulares o amenorreas como alega, toda vez que ese dato
habr铆a quedado registrado en su ficha cl铆nica y que el Sr.
Pulquillanca omiti贸 el embarazo en la Declaraci贸n de Salud, a pesar
que se encontraba obligado a consignar ese antecedente.
Manifiesta que es preciso se帽alar,
que el certificado m茅dico del Dr. Carlos Cullen Fern谩ndez
acompa帽ado por el recurrente, en que se refiere a que la Sra. Concha
ten铆a ciclos menstruales irregulares de 2 a 3 d铆as cada 30 o 60
d铆as, no es concordante con su ficha m茅dica de la Unidad de
Reproducci贸n del Consultorio Iris V茅liz Hume, del Servicio
Municipal de Salud de Arica y fue elaborado especialmente a prop贸sito
del conflicto suscitado entre el recurrente y su Isapre, por lo que
se le rest贸 valor probatorio.
Adem谩s, se帽ala que el recurrente no
ha indicado de que forma la resoluci贸n administrativa que pretende
impugnar ha afectado sus garant铆as constitucionales, y le ha dado el
car谩cter de recurso subsidiario a esta acci贸n constitucional, ya
que el proceso administrativo fue tramitado conforme a la
Constituci贸n y las leyes, las partes fueron emplazadas en forma
legal, se recibieron y valoraron las pruebas aportadas por estas, lo
que concluy贸 con la dictaci贸n de un acto administrativo, respecto
del cual el recurrente pudo interponer los recursos que la ley le
otorga, entre ellos, el de reposici贸n y en contra de este, el de
reclamaci贸n del art铆culo 113 del DFL N° 1 de 2005, de Salud,
prefiriendo, en cambio, intentar esta acci贸n extraordinaria, que no
constituye un recurso jurisdiccional que por su naturaleza, sirva
para revocar resoluciones dictadas en un proceso legalmente
tramitado.
Por
lo expuesto, solicita tener por evacuado el informe recurrido y con
su m茅rito, rechazar el recurso deducido, con costas.
A
fojas 97, comparece don Omar Matus de la Parra Sard谩, quien en
representaci贸n de la Isapre Banm茅dica, informa del recurso de
protecci贸n interpuesto en autos.
En
su primer ac谩pite, se帽ala que el recurrente estima que el acto
ilegal o arbitrario cometido por Banm茅dica, consistir铆a en no haber
otorgado cobertura a las prestaciones m茅dicas derivadas del parto de
su beneficiaria, la Srta. Evelyn del Carmen Concha Cares.
Al
respecto, se帽ala que su representada comunic贸 al recurrente, con
fecha 24 de marzo de 2010, que no se le otorgar铆a la cobertura
deseada, toda vez que, por ser una condici贸n preexistente no
declarada se encontraba excluida de cobertura contractual.
A帽ade que es precisamente con motivo
de dicha comunicaci贸n, que don Claudio Pulquillanca Nahuelp谩n, con
fecha 29 de marzo de 2010, envi贸 una carta a Isapre Banm茅dica, por
medio de la cual solicita que la exclusi贸n de cobertura del parto de
su beneficiaria sea reevaluada.
Agrega que con fecha 09 de abril del
presente a帽o, su representada responde la carta enviada por el
afiliado, inform谩ndole, mediante carta, que no se podr谩 otorgar la
bonificaci贸n solicitada al parto de su beneficiaria.
Indica que el plazo indicado en el
Auto Acordado sobre Tramitaci贸n y Fallo del Recurso de Protecci贸n,
empieza a correr desde que se haya tenido noticia o conocimiento
cierto del acto que, a su juicio, sea ilegal o arbitrario, y que, por
ende, fundamenta la acci贸n deducida, y que en el caso de autos, su
representada le inform贸 expresamente al recurrente, en marzo de
2010, que no se otorgar铆a cobertura al parto de su beneficiaria, no
obstante lo cual el recurso fue interpuesto reci茅n con fecha 05 de
agosto de 2010, por lo que a su juicio, se debe declarar el recurso
inadmisible, por extempor谩neo.
En
su segundo ac谩pite, la recurrida se帽ala que los actos de la Isapre
Banm茅dica sobre lo que se reclama no pueden considerarse ilegales ni
arbitrarios, pues, la decisi贸n adoptada no fue s贸lo por capricho de
su representada.
En
el sentido expuesto, se帽ala que el contrato de salud suscrito entre
el recurrente e Isapre Banm茅dica, bajo el t铆tulo “De las
obligaciones del Afiliado”, establece: “Las principales
obligaciones del afiliado son las siguientes: 2. Declarar de manera
fidedigna toda la informaci贸n que la isapre requiera en la
Declaraci贸n de Salud, tanto de su situaci贸n personal como de cada
uno de sus beneficiarios. Trat谩ndose de enfermedades o condiciones
preexistentes, la informaci贸n completa y verdadera deber谩 ser
proporcionada al suscribir el contrato de salud o a la incorporaci贸n
del beneficiario, cuando 茅sta fuere posterior”.
Refiere que adem谩s, el art铆culo 14
letra f) del mismo contrato, se帽ala que se excluye de cobertura las
enfermedades o condiciones de salud preexistentes no declaradas.
Asimismo, refiere que el art铆culo 190 del DFL N° 1 de 2005, que
fija texto refundido, coordinado y sistematizado del DL N° 2763/79 y
de las leyes N°s 18.933 y 18.469, dispone que: “…Asimismo, no
podr谩 convenirse exclusi贸n de prestaciones, salvo las siguientes,
N° 6: Enfermedades o condiciones preexistentes no declaradas, salvo
que se acredite justa causa de error”.
Agrega que para los efectos de la
referida ley, se entender谩 que son preexistentes, aquellas
enfermedades, patolog铆as o condiciones de salud que hayan sido
conocidas por el afiliado y diagnosticadas m茅dicamente con
anterioridad a la suscripci贸n del contrato o a la incorporaci贸n del
beneficiario, en su caso.
Indica que tales antecedentes, deben
ser registrados fidedignamente por el afiliado en un documento
denominado Declaraci贸n de Salud, junto con los dem谩s antecedentes
de salud que requiera la Instituci贸n de Salud Previsional. Dicha
declaraci贸n, debe ser suscrita por las partes en forma previa a la
celebraci贸n del contrato o a la incorporaci贸n del beneficiario en
su caso, ya que la declaraci贸n de salud forma parte esencial del
contrato.
Sin
perjuicio de lo anterior, manifiesta que la Instituci贸n de Salud
Previsional estar谩 obligada a concurrir al pago de las prestaciones
por enfermedades o condiciones de salud preexistentes no declaradas,
en los mismos t茅rminos estipulados en el contrato para prestaciones
originadas por enfermedades o condiciones de salud no preexistentes
cubiertas por el plan, si se acredita que la omisi贸n se debi贸 a
justa causa de error o cuando haya transcurrido un plazo de cinco
a帽os, contado desde la suscripci贸n del contrato o desde la
incorporaci贸n del beneficiario, en su caso, sin que el beneficiario
haya requerido atenci贸n m茅dica por la patolog铆a o condici贸n de
salud preexistente.
Expresa que debe presumirse mala fe,
si la instituci贸n probare que la patolog铆a o condici贸n de salud
preexistente requiri贸 atenci贸n m茅dica durante los antedichos cinco
a帽os y el afiliado a sabiendas la ocult贸 a fin de favorecerse. En
dichos casos, a帽ade, la Instituci贸n de Salud Previsional podr谩
poner t茅rmino al contrato en los t茅rminos se帽alados en el art铆culo
201, corroborado por el art铆culo 16 del Contrato de Salud que une a
ambas partes.
Refiere que el art铆culo 201, se帽ala
que: “La instituci贸n s贸lo podr谩 poner t茅rmino al contrato de
salud cuando el cotizante incurra en alguno de los siguientes
incumplimientos contractuales: 1.- Falsear o no entregar de manera
fidedigna toda la informaci贸n en la Declaraci贸n de Salud, en los
t茅rminos del art铆culo 190, salvo que el afiliado o beneficiario
demuestren justa causa de error. Dicha facultad, se帽ala el
recurrido, se entiende sin perjuicio de su derecho a aplicar la
exclusi贸n de cobertura de las prestaciones originadas por las
enfermedades preexistentes no declaradas.
En
consecuencia, sostiene el recurrido, al concurrir ciertos requisitos
de hecho, como sucede en la especie, la Isapre se encuentra facultada
tanto en la ley como en el contrato de salud celebrado con don
Claudio Enrique Pulquillanca Nahuelpan, para excluir de cobertura una
patolog铆a o condici贸n preexistente no declarada.
Refiere que lo anterior cobra
sentido, entendiendo que la declaraci贸n de salud es un acto
fundamental para la celebraci贸n del contrato de salud, toda vez que
permite a la Isapre evaluar y aceptar el riesgo de salud del
contratante y sus beneficiarios; por esta raz贸n el afiliado no puede
omitir declarar las enfermedades o patolog铆as que les hayan sido
diagnosticadas m茅dicamente a estos 煤ltimos con anterioridad a la
fecha de tal declaraci贸n, cuando se consulta expresamente por ellas
en el mencionado documento.
Por
lo antes expuesto, expresa el recurrido, el acto de de la isapre no
puede considerarse como arbitrario, ya que encuentra su fundamento en
las normas transcritas.
Adem谩s, y respecto de la exclusi贸n
de cobertura, se帽ala que con fecha 18 de agosto de 2009, el afiliado
don Claudio Enrique Pulquillanca Nahuelpan, incorpor贸 como
beneficiaria de su plan de salud a do帽a Evelyn Concha Cares, seg煤n
da cuenta el documento que acompa帽a.
Que
as铆 mismo, en la misma fecha, el recurrente suscribi贸 una
declaraci贸n de salud, requerida para tal efecto, en la que no
declar贸 enfermedades ni condiciones de salud preexistentes de sus
beneficiarios.
En
dicha oportunidad, sostiene que el solicitante indic贸, bajo fe de
juramento, que la informaci贸n proporcionada a la Isapre era completa
y verdadera, adem谩s que dicha declaraci贸n, constituye un elemento
esencial y determinante en la celebraci贸n del contrato.
Adiciona que la referida declaraci贸n
de salud, est谩 formulada en t茅rminos claros y precisos, que no
permiten distinguir entre informaci贸n relevante y no relevante, ya
que es un acto jur铆dico personal, de responsabilidad exclusiva de
quien suscribe tal declaraci贸n, precisando de manera expresa y clara
la integridad y certeza de su contenido, el que por su naturaleza
reviste el car谩cter de fundamental para evaluar el riesgo que asume
la Isapre al contratar. Para dichos efectos, se entiende que el
afiliado, bajo su responsabilidad, representa a todos sus
beneficiarios incorporados en el respectivo FUN.
A帽ade que es efectivo que el
peticionario solicit贸 un presupuesto para atenci贸n de parto,
ocasi贸n en la cual acompa帽贸 los antecedentes necesarios para el
mismo. Al analizar los documentos, su representada pudo determinar
que a la fecha de la suscripci贸n de la declaraci贸n de salud, la
beneficiaria del cotizante ya presentaba seis semanas m谩s tres d铆as
de embarazo, lo que no fue declarado.
En
raz贸n de lo anterior, es que su representada inform贸 al recurrente
que la Isapre no otorgar铆a bonificaci贸n al parto de su
beneficiaria, la Srta. Concha, en atenci贸n a que correspond铆a a una
prestaci贸n derivada de una condici贸n de salud preexistente no
declarada, la cual se encuentra excluida de cobertura contractual,
refiriendo que dicha determinaci贸n se adopt贸 por el incumplimiento
de las obligaciones estipuladas en la Declaraci贸n de Salud, firmada
por el afiliado con fecha 18 de agosto de 2009, consistente en no
declarar el embarazo de su beneficiaria, correspondiente a seis
semanas y tres d铆as de gestaci贸n al momento de ingresarla como
beneficiaria de su contrato de salud.
Precisa que el formulario de
declaraci贸n de salud es muy claro al establecer que el afiliado debe
responder en forma precisa las consultas de la declaraci贸n,
consignando aquellas enfermedades o patolog铆as y condiciones de
salud de 茅l y sus beneficiarios, como ocurre en el caso del
embarazo, que le hayan sido diagnosticadas m茅dicamente con
anterioridad a la firma del contrato. Dichas patolog铆as deben
declararse a煤n cuando no hayan sido tratadas y cualquiera sea su
estado actual, consignando todos los antecedentes m茅dicos, aunque
digan lo contrario.
Manifiesta que el se帽or
Pulquillanca, al suscribir los documentos contractuales, se hizo
responsable de su contenido y de la veracidad e integridad de la
informaci贸n proporcionada en la declaraci贸n de salud. De igual
manera lo hizo, sostiene la recurrida, al llenar el formulario de
declaraci贸n de salud, con su pu帽o y letra, debi贸 leerlo
铆ntegramente, completarlo sin calificar la importancia o no de las
patolog铆as y condiciones de salud e informar todos los antecedentes
m茅dicos preexistentes, debiendo considerar adem谩s, las
consecuencias que derivar铆an de su incumplimiento a la obligaci贸n
de efectuar una declaraci贸n de salud completa y verdadera
Por
lo expuesto, result贸 procedente excluir de cobertura el parto de la
beneficiaria del recurrente, y solicita tener por evacuado el informe
solicitado, y que se rechace el recurso de protecci贸n deducido, con
expresa condena en costas.
A
fojas 164, se prescindi贸 del informe de do帽a Laura Campbell Soto.
TENIENDO PRESENTE:
Primero:
Que, el recurso de protecci贸n, contemplado en nuestra Constituci贸n
Pol铆tica, se cre贸 con el prop贸sito de cautelar debidamente los
derechos fundamentales de rango constitucional y cualquier persona
puede recurrir ante el 贸rgano jurisdiccional para su amparo cuando
sus derechos se sientan amagados por actos arbitrarios o ilegales de
terceros, y la Corte de Apelaciones correspondiente debe adoptar las
medidas conducentes para restablecer el orden jur铆dico
quebrantado;
Segundo:
Que, las garant铆as constitucionales invocadas por el recurrente
fueron 3, a saber, la del art铆culo 19 N° 1, 2 y 24 de la
Constituci贸n Pol铆tica. De lo actuado en autos, no se logra
conformar una perturbaci贸n del derecho a la vida y a la integridad
f铆sica y ps铆quica e igualdad ante la ley, lo que obliga a
desestimar el presente recurso, respecto de las dos primeras
garant铆as supuestamente vulneradas.
Tercero:
Que, respecto de la infracci贸n a la garant铆a contemplada en el
n煤mero 24 del art铆culo 19 de la Constituci贸n Pol铆tica de la
Rep煤blica, se analizar谩 en el sentido del derecho que deviene de la
prestaci贸n contractualmente acordada por el recurrente, violentado,
a su juicio, con motivo de un actuar arbitrario o ilegal.
Cuarto:
Que, en este caso, se ha solicitado amparo constitucional por la
presente v铆a, por don Claudio Pulquillanca Nehuelpan, quien con
fecha 18 de agosto de 2009, decide incorporar a su conviviente como
beneficiaria del plan de salud contratado con Isapre Banm茅dica, la
cual, mediante respuesta de 26 de marzo del a帽o 2010, le informa que
no cubrir铆a los gastos derivados del parto, ya que previo en la
declaraci贸n de salud, anexa al contrato de prestaci贸n de salud,
neg贸 la existencia de una condici贸n preexistente, como lo fue el
embarazo de su conviviente y beneficiaria do帽a Evelyn Concha Cares.
Respuesta confirmada por la Superintendencia de Salud, por resoluci贸n
de fecha 9 de julio de 2010.
Quinto:
Que, en primer t茅rmino conviene precisar que ambas recurridas
alegaron la extemporaneidad del recurso, aduciendo que la respuesta a
la negativa por parte de la isapre se habr铆a verificado el 24 de
marzo de 2010, por lo que, a la fecha de presentaci贸n del recurso
estar铆a vencido el plazo establecido.
Sexto:
Que, respecto de la extemporaneidad del recurso, se se帽alar谩 que el
procedimiento de reclamaci贸n de cobertura contempla dos etapas: La
primera, de reclamo directo a la instituci贸n de salud previsional, y
la segunda, de reclamaci贸n ante la Superintendencia de Salud. En el
entendido de que el referido procedimiento es uno s贸lo, y a juicio
de estos sentenciadores, el plazo para deducir el recurso respecto de
ambos recurridos, comienza a correr a partir de la resoluci贸n
dictada por la Superintendencia de Salud, esto es, el d铆a 09 de
julio de 2010, el recurrente habr铆a deducido su recurso dentro el
t茅rmino de 30 d铆as establecido en el Auto Acordado sobre
tramitaci贸n del recurso en an谩lisis, por la que la extemporaneidad
ser谩 rechazada.
S茅ptimo:
Que, es un hecho de la causa que la Superintendencia de Salud
mediante carta suscrita por el Jefe del Subdepartamento M茅dico don
Camilo Corral Guerrero de fecha de 09 de julio de 2010, comunic贸 a
don Claudio Pulquillanca Nehuelpan, la procedencia de la exclusi贸n
de cobertura efectuada por la Isapre Banm茅dica S.A.
Lo anterior, por el hecho de que con
fecha 18 de agosto de 2009, al suscribir el contrato de salud
previsional, su pareja cursaba un embarazo de seis semanas m谩s tres
d铆as de gestaci贸n.
Octavo:
Que, estando establecida la existencia de los actos que motivan el
recurso, para el debido acierto del fallo corresponde analizar si
concurre el segundo elemento, esto es, si estos actos son ilegales o
arbitrarios.
Esta 煤ltima situaci贸n, se da
respecto de ambos recurridos, puesto que, si bien es cierto que la
beneficiaria de don Claudio Pulquillanca Nehuelp谩n se habr铆a
encontrado embarazada al momento de suscribir la declaraci贸n de
salud, no es menos cierto que el per铆odo de embarazo no superaba los
2 meses y medio de gestaci贸n, por lo que el error y desconocimiento
del embarazo por parte del afiliado era perfectamente posible. Siendo
irrelevante la intenci贸n manifestada por la beneficiaria de querer
embarazarse, pues, dicha voluntad, a la que se refiere la respuesta
de la Superintendencia de Salud, en nada garantizaba un resultado
exitoso.
A
lo anterior, se suma el hecho de que el art铆culo 15 del contrato de
salud previsional, establece expresamente que se entender谩 por
preexistentes, aquellas enfermedades, patolog铆as o condiciones de
salud, que hayan sido conocidas por el afiliado y diagnosticadas
m茅dicamente con anterioridad a la suscripci贸n del contrato. En este
caso, no existen antecedentes que permitan estimar que el afiliado y
recurrente “conociera” del embarazo de su conviviente y menos que
dicha condici贸n hubiera sido diagnosticada “m茅dicamente”.
Noveno:
Que, el art铆culo 33 de la Ley N潞 18.933 precisa que “Para los
efectos de esta ley, se entender谩n que son preexistentes aquellas
enfermedades o patolog铆as que hayan sido conocidas por el afiliado y
diagnosticadas m茅dicamente con anterioridad a la suscripci贸n del
contrato o a la incorporaci贸n del beneficiario, en su caso”.
D茅cimo:
Que, la normativa precedentemente se帽alada permite concluir que una
instituci贸n de salud previsional puede negar una cobertura, como lo
ha hecho en el presente caso, pero debe hacerlo con una causa
justificada, lo que ocurrir谩 cuando se trata de dolencia o
enfermedades preexistente no declaradas.
Und茅cimo:
Que, por lo tanto, la conclusi贸n necesaria de lo dicho es que, para
poder excepcionarse de concurrir a una cobertura, la Isapre debe
probar que el afiliado o beneficiario, en su caso, padec铆a una
enfermedad previa y diagnosticada m茅dicamente, que no fue declarada
al suscribir el respectivo contrato.
Duod茅cimo:
Que, de lo expuesto se puede colegir que la Isapre aludida, al negar
la cobertura respecto del embarazo de do帽a Evelyn Concha Cares actu贸
arbitrariamente, puesto que no ha podido acreditar que se tratara de
una condici贸n no declarada, ni m茅dicamente diagnosticada.
Dicha arbitrariedad importa afectar en
forma directa el derecho de propiedad del recurrente, protegido por
el art铆culo 19 N潞 24 de la Carta Fundamental, desde que al serle
negada la cobertura, en los t茅rminos que se explicaron, el actor
deber铆a solventar con sus propios medios el gasto que irrog贸 el
se帽alado episodio m茅dico, lo cual importa una disminuci贸n concreta
y efectiva en el patrimonio de ella, al tener que soportar una
injustificada carga econ贸mica derivada de la negativa de la
instituci贸n de salud previsional a efectuar los pagos a que se
oblig贸 mediante un contrato.
Por estos fundamentos y lo dispuesto
en el art铆culo 20 de la Constituci贸n Pol铆tica de la Rep煤blica y
Auto Acordado de la Excma. Corte Suprema, SE
ACOGE el recurso de
protecci贸n interpuesto a fojas 67 por don Claudio Pulquillanca
Nehuelpan en contra de la Superintendencia de Salud y la Isapre
Banm茅dica S.A., quienes actuaron a trav茅s de don Camilo Corral
Guerrero, Marcelo Eduardo Ricci Bauerle, como Jefe del
Subdepartamento M茅dico y Agente Regional de la Superintendencia de
Salud, respectivamente, y de do帽a Laura Campbell Soto, Jefe de la
Agencia de Banm茅dica de esta ciudad,
y se declara que Isapre
Banm茅dica S.A., prestar谩 la cobertura pertinente respecto del parto
de do帽a Evelyn Concha Cares, beneficiaria del afiliado don Claudio
Pulquillanca Nehuelpan, rut 13.414.353-3, sin costas.
Reg铆strese, notif铆quese y arch铆vese,
en su oportunidad.
Redacci贸n de la Ministra se帽ora
Lidia Villagr谩n Hormaz谩bal.
Rol N潞 250-2010 Protecci贸n.
