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miércoles, 15 de mayo de 2013

Superintendencia de Salud deberá reembolsar a cliente por gastos médicos incluidos en cobertura de su plan de salud. Rol 4854-2010


Santiago, veinte de noviembre del año dos mil doce.

Vistos:
En estos autos Rol N° 466-2005 del Quinto Juzgado Civil de Santiago, sobre juicio ordinario de cobro de pesos, por sentencia definitiva de treinta de junio de dos mil ocho se acogió la demanda deducida en contra de la Superintendencia de Instituciones de Salud Previsional, hoy Superintendencia de Salud, en su calidad de administradora del fondo de garantía de la fallida Isapre “Vida Plena S.A.”, condenándola a rembolsar al demandante la cantidad de US$130.200 (ciento treinta mil doscientos dólares) en su equivalente en moneda nacional a la fecha del pago, con cargo a la garantía del artículo 26 de la Ley N° 18.933, suma de la que deberá descontarse tanto el deducible que debe soportar el cotizante en conformidad a las condiciones de la cobertura adicional para enfermedades catastróficas –a la cual se acogió- cuanto el valor de otras tres prestaciones médicas expresamente excluidas que se especifican en su parte resolutiva.

Apelada esa sentencia por ambas partes, la Corte de Apelaciones de Santiago la revocó sólo en cuanto eximió a la demandada del reembolso de los honorarios médicos, confirmándola en lo demás.
En contra de esta última decisión, el demandante interpuso recursos de casación en la forma y en el fondo.
La demanda interpuesta por don Ricardo Nacrur Gazali, médico cirujano, se fundó en que en el año 2001, mientras era afiliado de la Isapre “Vida Plena S.A.”, su hija, María Constanza Nacrur López, beneficiaria del mismo contrato de salud, fue atacada por una leucemia aguda linfoblástica a la médula ósea, la que fue tratada en el país por médicos especialistas hasta el mes de julio del año 2003, época en la que decidieron someterla a un trasplante de médula ósea, procedimiento que en Chile era imposible de realizar. Se informó a la Isapre de esta situación, a fin de acogerse al numeral 14 del artículo 3° del contrato de salud para obtener la cobertura internacional allí prevista, conforme a la cual dicha Institución se obligaba a rembolsar los costos de las prestaciones médicas cuando debían otorgarse en el extranjero por prescripción médica.
Paralelamente, agrega, advirtiendo el carácter catastrófico de la enfermedad, se acogió a la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC).
Señala que la Isapre, mediante carta de 15 de octubre de 2003, suscrita por el Gerente General, autorizó la realización del trasplante de médula ósea en la ciudad de Hadassah, Israel, único lugar donde, según los especialistas, efectivamente podía efectuarse la intervención con un costo único previamente determinado que fue autorizado por la Isapre ascendente a US$127.000 (ciento veintisiete mil dólares), más otros gastos menores.
Relata el demandante que su hija viajó a recibir el tratamiento médico prescrito y estando en el período de convalecencia, aún hospitalizada, falleció el día 21 de enero de 2004.
Previamente, el 22 de octubre de 2003, la entonces Superintendencia de Isapres intervino la Isapre “Vida Plena S.A.” (perteneciente al grupo económico Inverlink), designándole una administradora provisional al entrar en una fase de inestabilidad económica. Finalmente, ésta fue declarada en quiebra por el Vigésimo Segundo Juzgado Civil de Santiago el 24 de noviembre de 2003.
Concluye manifestando que ante esta nueva realidad jurídica, ha debido requerirle a la Superintendencia de Salud el reembolso de los gastos originados por el tratamiento recibido por su hija al amparo de la cobertura contemplada en el contrato de salud y la adicional para enfermedades catastróficas, con cargo a la garantía constituida por la fallida de acuerdo al artículo 26 de la Ley N° 18.933.
Se trajeron los autos en relación.
Considerando:
I.- En cuanto al recurso de casación en la forma:
Primero: Que según la recurrente la sentencia impugnada ha incurrido en la causal de nulidad formal prevista en el N° 4 del artículo 768 del Código de Procedimiento Civil, esto es, en haber sido dada ultrapetita, puesto que la sentencia se habría extendido a puntos no sometidos a la decisión del tribunal.
Expone que la parte demandada al apelar del fallo de primer grado no formuló una petición concreta en orden a que se eliminaran los honorarios médicos de la cobertura reclamada. Añade que esta última decisión se fundó en un argumento que nunca fue invocado por la Superintendencia demandada, cual es, la supuesta existencia de un Acuerdo de Voluntades Complementario del Contrato de Salud entre el afiliado y la ex Isapre Vida Plena S.A. Sin embargo, afirma que nunca se discutió si el contrato de salud fue modificado por un “acuerdo” posterior entre las partes en términos de suprimir lo dispuesto en el numeral 14 del artículo 3° del referido contrato respecto de los honorarios médicos.
Segundo: Que otra de las causales en que el recurrente funda su solicitud de nulidad es la contemplada en el N° 7 del citado artículo 768, esto es, contener el fallo decisiones contradictorias.
Explica que el fallo tiene considerandos inconciliables, pues el motivo quinto de la sentencia de primera instancia –reproducido por el de segundo grado- dejó establecido que la cirugía de trasplante de médula ósea se realizó en el extranjero por prescripción médica ante la imposibilidad de practicarse en Chile, acogiéndose a la cobertura internacional convenida en el contrato en su artículo 3° N° 14, la cual comprende tanto las prestaciones ambulatorias como las de hospitalización, incluidos los honorarios médicos.
No obstante, continúa el recurso, que este considerando reconoce el derecho al reembolso de los honorarios médicos, ello pugna con el fundamento noveno del fallo recurrido, que plantea una modificación contractual a través de un acuerdo complementario anexo al contrato de salud, constituido por las cartas intercambiadas entre la Isapre y el actor, en virtud del cual se habría excluido la cobertura de los honorarios médicos porque en la última de esas misivas la ex Isapre no aceptó su bonificación y el afiliado no habría controvertido dicha determinación ante ella.
Tercero: Que el último vicio de casación que se atribuye a la sentencia cuestionada es la falta de decisión del asunto controvertido. Manifiesta que en su escrito de apelación solicitó modificar cuatro aspectos de la sentencia de primera instancia en base a los fundamentos que en él se expresaron. Reprocha que en el fallo del tribunal de alzada no hay texto alguno que sustente el rechazo de los cuatro tópicos de su apelación, pareciéndole inaceptable que se haya decidido el asunto controvertido, tras revocar en parte el fallo de primer grado, acudiendo a la frase “Se confirma en lo demás apelado”.
Cuarto: Que el cargo en que se apoya la primera de las causales de nulidad formal señaladas, esto es, la de haber concluido los sentenciadores la existencia de un supuesto acuerdo entre el afiliado y la Isapre “Vida Plena S.A.” en relación a los honorarios médicos, cuestión que jamás habría sido invocado ni discutido en el pleito, deberá ser desestimado puesto que no resulta ser efectiva la anomalía que reprocha el recurrente.
Cabe recordar que la doctrina ve en la denominada ultra petita –más allá de lo pedido- un vicio que ataca un principio rector de la actividad procesal, cual es el principio de la congruencia, la que puede ser entendida como la debida adecuación entre las pretensiones de las partes formuladas oportunamente y la parte dispositiva de la resolución judicial. En el presente caso, no es posible constatar algún desajuste entre la sentencia cuestionada y los términos en que las partes formularon sus pretensiones.
Quinto: Que, en efecto, una de las principales defensas desarrolladas por la Superintendencia apuntó a que la autorización de la ex Isapre Vida Plena S.A. para otorgar excepcionalmente la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC) al trasplante de doña Constanza Nacrur López, permitiendo de manera excepcional la procedencia de esta cobertura complementaria para una intervención médica otorgada por un prestador que no integraba la red cerrada del prestador y que se iba a practicar además fuera del territorio nacional, tenía como contrapartida determinadas restricciones que fueron conocidas y aceptadas por el actor, don Ricardo Nacrur Gazali, mediante un acuerdo directo entre ambas partes. Añadió que entre las exclusiones que impuso la Isapre, según se aprecia de las comunicaciones que ésta envió al actor, estaban los honorarios médicos.
Sexto: Que de lo expuesto no se advierte que el pronunciamiento cuestionado por el recurrente pudiera corresponder a una defensa no alegada por la demandada, de modo que el fallo se ha ceñido a resolver lo pedido, sin extenderse a puntos no sometidos a la decisión del tribunal.
Séptimo: Que en cuanto al segundo vicio que se acusa, esto es, contener el fallo decisiones contradictorias, debe referirse a decisiones que sean incompatibles entre sí, de manera que no puedan cumplirse simultáneamente por interferir unas con otras, con prescindencia de las reflexiones o conclusiones consignadas en los considerandos del fallo. En la especie, la sentencia que se impugna no contiene ninguna decisión que se contraponga con otra, pues tiene una sola que determinó acoger la demanda de reembolso presentada por el demandante, exceptuando la suma que corresponde a honorarios médicos.
Octavo: Que en armonía con lo recién expuesto, tampoco ha podido verificarse el último de los defecto anotados, como es la falta de decisión del asunto controvertido, porque el tribunal de alzada zanjó el asunto sometido a su conocimiento del modo antes dicho, sin que se constate la existencia de una acción o excepción que se haya dejado de resolver. La circunstancia de que el fallo recurrido no se haya pronunciado sobre las argumentaciones vertidas en el recurso de apelación implica que éstas deben entenderse rechazadas, desde que ha confirmado -en parte- la sentencia de primera instancia, manteniendo los considerandos que le servían de fundamento a ese respecto.
Noveno: Que atento lo expuesto, es posible constatar que no se han producido los vicios de forma en que se cimenta este arbitrio de nulidad, lo que conduce a su rechazo.
II.- En cuanto al recurso de casación en el fondo:
Décimo: Que el primer error de derecho se hace consistir en la lesión de la garantía del N° 3 del artículo 19 de la Constitución Política al condicionar a un ciudadano a someterse en forma previa a la decisión del órgano administrativo causante del conflicto como requisito para iniciar sus acciones judiciales en su contra, bajo sanción de considerar aceptadas las arbitrariedades si no lo hubiera hecho. Manifiesta que esta exigencia aparece en el considerando sexto del fallo de segunda instancia cuando en él se expone que el presunto Acuerdo de Voluntades Complementario deriva del hecho que el afiliado no controvirtió ante la propia Isapre su propuesta concerniente a los honorarios médicos ni tampoco pidió su revisión en caso de disconformidad ante el organismo fiscalizador pertinente.
Undécimo: Que el otro yerro que se alega consiste en el desconocimiento de la ley del contrato. Expresa que los jueces han prescindido de lo preceptuado en el artículo 3° N° 14 del contrato de salud, por el cual la Isapre quedaba obligada a dar cobertura al costo de los honorarios médicos recibidos por el enfermo en el extranjero cuando ello fuera consecuencia de una expresa prescripción médica, como sucedió en el caso sub lite.
Agrega que esta infracción de derecho se produce en un contexto de desconocimiento de los artículos 33 y 38 de la Ley N° 18.933, en cuanto prohíben a las Instituciones de Salud Previsional modificar por su cuenta y en forma unilateral los contratos de salud, salvo si se trata del ajuste una vez al año del costo del plan contratado y en los términos contemplados en esas disposiciones legales. Destaca que cualquier mutación de los beneficios contractuales requiere perentoriamente el mutuo acuerdo de las partes y da origen obligatoriamente a la suscripción de un nuevo contrato de salud.
De esta manera, prosigue el recurso, la sentencia vulnera no sólo el artículo 1545 del Código Civil respecto de la fuerza obligatoria del contrato entre las partes, sino también el artículo 1546 del mismo Código que establece el principio de buena fe que regla el derecho contractual chileno.
Por consiguiente, cuestiona que los sentenciadores hayan estimado que se produjo un acuerdo voluntario de las partes que modificaba el contrato de salud fundándose para ello en un documento emanado de la propia demandada. Se infringe entonces lo dispuesto en el artículo 1702 del Código Civil, desde que esta disposición sólo le atribuye mérito al documento privado reconocido por la parte a quien se opone, circunstancia que no pudo ocurrir en este caso pues el documento provenía de la propia parte que lo presentaba en su favor.
Duodécimo: Que en lo tocante a la primera infracción denunciada, esto es, el desconocimiento del derecho constitucional del recurrente a impetrar de los tribunales de justicia el reconocimiento de los derechos derivados de su contrato de salud, sin necesidad de cumplir previamente con el requisito de someter la controversia a la decisión del organismo fiscalizador pertinente, sólo cabe consignar que basta una atenta lectura del motivo sexto del fallo recurrido para constatar que no resulta cierto ese reproche, toda vez que jamás se ha restringido el derecho del actor de acceder a los tribunales ordinarios de justicia mediante la exigencia de imponerle el cumplimiento de gestiones como las que reseña en su libelo de nulidad.
En efecto, ese considerando sólo razona en el sentido de entender que el demandante aceptó la exclusión de la cobertura de los honorarios médicos impuesta por la Isapre al no haber manifestado su disconformidad ante ella ni solicitado a la Superintendencia de Salud la revisión de dicha determinación. Distinto es que el actor pueda no estar de acuerdo con la interpretación que los magistrados han conferido a su comportamiento de no recurrir a las vías administrativas, pero a partir de ello no es posible advertir una conculcación de su garantía constitucional de recurrir ante los tribunales de justicia.
Sin perjuicio de lo recién señalado, esta Corte ha sostenido que no es posible cimentar un recurso de casación en la infracción de normas constitucionales que, como en este caso, se limitan a establecer derechos o garantías de orden general cuya regulación está entregada a normas legales que, en el evento de ser vulneradas, permitiría recurrir de casación.
Décimo tercero: Que, en síntesis, el recurso de casación en el fondo censura que los magistrados hubieren tenido por modificado el contrato de salud del actor, suprimiendo la vigencia de la cobertura internacional de los honorarios médicos que se encontraba establecida en el artículo 3° número 14 del mismo, a consecuencia de atribuirle a la conducta del afiliado de recurrir directamente a los tribunales ordinarios el efecto de una aceptación de tal eliminación, la que fuera impuesta en un documento emanado de la misma Isapre.
Décimo cuarto: Que se hace necesario entonces revisar aquella cláusula contractual contenida en el contrato de salud y cuya violación acusó el recurrente. El artículo tercero titulado “Prestaciones y beneficios”, en su número 14) dispone: “Cobertura Internacional: La Isapre reembolsará en su equivalente en moneda nacional y al tipo de cambio de cotización más baja entre el dólar acuerdo y observado fijado por el Banco Central de Chile, las prestaciones de salud otorgadas en el extranjero, únicamente cuando éstas correspondan a atenciones de urgencia, no programadas, ocurridas durante la permanencia en el extranjero, o cuando deban otorgarse fuera del país por prescripción médica. En este último caso deberá contarse con la autorización previa, por escrito de la Contraloría Médica de la Isapre”.
La cobertura internacional comprende los siguientes beneficios:
  1. Prestaciones ambulatorias: que se reembolsarán según lo señalado en las condiciones particulares establecidas en el Plan de Salud. Para estos efectos, el reembolso se considerará en sus valores como si la prestación hubiese sido otorgada en el país.
  2. Hospitalización: los gastos de hospitalización, incluidos los honorarios médicos, tendrán la cobertura que expresamente se señala en las condiciones particulares establecidas en el Plan de Salud respectivo”
Décimo quinto: Que no ha sido cuestionado que el trasplante de médula ósea a la que se sometió la hija del demandante en Israel fue indicado por los médicos tratantes y autorizado por la ex Isapre “Vida Plena S.A.” y que, además, se accedió a otorgar la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas para dicho trasplante.
Décimo sexto: Que de las comunicaciones enviadas por la Isapre al demandante –en los meses de septiembre y octubre de 2003- mediante las cuales se gestaba el otorgamiento de esta cobertura internacional, aparece que la Institución de Salud Previsional no autorizó financiar la totalidad de las prestaciones médicas que iban a ser dadas a la hija del actor en Israel, desde que expresamente le advirtió que excluiría aquellas que no estuvieran en el Arancel Referencial de Prestaciones Médicas y, por tanto, están exceptuadas de las coberturas establecidas tanto en el contrato de salud como, consecuentemente, en el beneficio adicional para enfermedades catastróficas.
Es así como en la carta de 15 de septiembre se precisó un listado de prestaciones excluidas, entre éstas los “honorarios médicos por trasplante”, en razón de que dicha prestación “no se encuentra contemplada en el Arancel Referencial de Prestaciones Médicas de la Isapre y por ende se encuentra excluida de cobertura según lo establece el contrato de salud, artículo N° 5.1 letra g). Además la Ley N° 18.933 expresamente señala que la Isapre está obligada a cubrir sólo las prestaciones incluidas en el Arancel Referencial, el cual se compone a lo menos de las atenciones médicas definidas en el Arancel Fonasa para la libre elección”.
Décimo séptimo: Que en el mismo sentido, a través de una misiva posterior, de 15 de octubre, la Isapre le recalcó al actor que la “autorización se hará efectiva sólo para aquellas prestaciones que se encuentran contenidas en el arancel referencial de prestaciones médicas de la Isapre conforme al contrato de salud firmado por usted (…)”.
Décimo octavo: Que refuerza aún más la postura de la ex Isapre de no cubrir aquellas prestaciones no contenidas en el mencionado arancel, el hecho de haberle informado al demandante –como él mismo lo aseveró en este pleito- que para obtener el reembolso debía hacerlo mediante la presentación de un programa médico más la boleta y/o factura correspondiente al gasto, exigiéndosele un detalle del referido programa junto con la ficha clínica relativa al período de permanencia de la beneficiaria en el centro hospitalario de Israel.
La solicitud de pormenorización de estos antecedentes perseguía precisamente poder examinar cada una de las prestaciones otorgadas a fin de determinar cuáles debían ser cubiertas, así como las exclusiones a las mismas por no estar comprendidas en el arancel de la ex Isapre.
Décimo noveno: Que, por consiguiente, la supresión de los honorarios médicos que anunció dicha Institución desde el comienzo del procedimiento de autorización para otorgar cobertura internacional se fundó en que la prestación efectuada a la paciente –trasplante de médula ósea- no se encontraba contemplada en el Arancel de esa Institución de Salud ni tampoco en el Arancel Fonasa en su modalidad Libre Elección, que es aquel al que las Isapres deben sujetarse por mandato del legislador.
Vigésimo: Que la sentencia de segunda instancia al aludir a la existencia de un “Acuerdo de Voluntades Complementario” anexo al contrato de salud no hace sino explicar que, constando en autos que la ex Isapre “Vida Plena S.A.” autorizó en forma expresa el trasplante de médula ósea, a pesar de tratarse de una prestación no incluida en el mencionado Arancel –y por tanto sin cobertura-, sólo cabía concluir que se había obligado voluntariamente a pagar los gastos originados con motivo del trasplante. Es decir, el reconocimiento de este acuerdo por parte de los sentenciadores sólo viene a mejorar los derechos del demandante, en su calidad de afiliado, frente a la Isapre.
Vigésimo primero: Que en este orden de ideas, si bien es cierto que la ex Isapre manifestó su voluntad de dar cobertura al trasplante de médula ósea practicado en Israel, no lo es menos que de manera taxativa estableció ciertas limitaciones respecto de los gastos de otras prestaciones, excluyendo así expresamente la cobertura de los honorarios médicos porque derivan de una prestación que si bien la ex Isapre decidió cubrir, no estaba contemplada en el Arancel de prestaciones.
Vigésimo segundo: Que esta determinación de exclusión de los honorarios no ha venido a disminuir en modo alguno los beneficios que el contrato de salud proporcionaba al reclamante. Efectivamente, su artículo 3° numeral 14 dispone que la cobertura internacional comprenderá, en lo pertinente a hospitalización, los honorarios médicos de acuerdo a la cobertura que se señalan en las condiciones particulares establecidas en el plan de salud. Luego, el artículo 5° literal g) del contrato establece que se excluye de toda bonificación “todas aquellas prestaciones no contempladas en el Arancel de Prestaciones” de la Isapre.
Vigésimo tercero: Que acorde con lo expuesto, el fallo no ha incurrido en los errores de derecho que a él se atribuyen, pues contrariamente a lo sostenido por el recurrente, se ha ajustado estrictamente a las estipulaciones del contrato de salud que vinculaba al actor con la ex Isapre, reconociendo además en favor del primero un acuerdo entre ambos contratantes que le posibilitó acceder a una prestación no contemplada en el Arancel de aquélla y, con el alcance, asimismo, de la cobertura adicional para enfermedades catastróficas, pese a no concurrir las condiciones que permitían su aplicación.

En consecuencia, no corresponde dar lugar al recurso de casación en el fondo presentado.
De conformidad asimismo con lo que disponen los artículos 765, 766, 767, 805 y 806 del Código de Procedimiento Civil, se rechazan los recursos de casación en la forma y en el fondo deducidos en lo principal y primer otrosí, respectivamente, a fojas 595 contra la sentencia de veintiocho de enero de dos mil diez, escrita a fojas 591.

Regístrese y devuélvase con sus agregados.

Redacción a cargo de la Ministro señora Sandoval.

Rol N° 4854-2010.-

Pronunciado por la Tercera Sala de esta Corte Suprema, Integrada por los Ministros Sr. Héctor Carreño S., Sr. Pedro Pierry A., Sra. María Eugenia Sandoval G., el Ministro Suplente Sr. Alfredo Pfeiffer R., y el Abogado Integrante Sr. Jorge Lagos G. No firma, no obstante haber concurrido a la vista y al acuerdo de la causa, el Ministro señor Pierry por estar en comisión de servicios. Santiago, 20 de noviembre de 2012.


Autoriza la Ministra de Fe de la Excma. Corte Suprema.
En Santiago, a veinte de noviembre de dos mil doce, notifiqué en Secretaría por el Estado Diario la resolución precedente.