Vistos:
En
estos autos Rol N° 466-2005 del Quinto Juzgado Civil de Santiago,
sobre juicio ordinario de cobro de pesos, por sentencia definitiva de
treinta de junio de dos mil ocho se acogió la demanda deducida en
contra de la Superintendencia de Instituciones de Salud Previsional,
hoy Superintendencia de Salud, en su calidad de administradora del
fondo de garantía de la fallida Isapre “Vida Plena S.A.”,
condenándola a rembolsar al demandante la cantidad de US$130.200
(ciento treinta mil doscientos dólares) en su equivalente en moneda
nacional a la fecha del pago, con cargo a la garantía del artículo
26 de la Ley N° 18.933, suma de la que deberá descontarse tanto el
deducible que debe soportar el cotizante en conformidad a las
condiciones de la cobertura adicional para enfermedades catastróficas
–a la cual se acogió- cuanto el valor de otras tres prestaciones
médicas expresamente excluidas que se especifican en su parte
resolutiva.
Apelada
esa sentencia por ambas partes, la Corte de Apelaciones de Santiago
la revocó sólo en cuanto eximió a la demandada del reembolso de
los honorarios médicos, confirmándola en lo demás.
En
contra de esta última decisión, el demandante interpuso recursos de
casación en la forma y en el fondo.
La
demanda interpuesta por don Ricardo Nacrur Gazali, médico cirujano,
se fundó en que en el año 2001, mientras era afiliado de la Isapre
“Vida Plena S.A.”, su hija, María Constanza Nacrur López,
beneficiaria del mismo contrato de salud, fue atacada por una
leucemia aguda linfoblástica a la médula ósea, la que fue tratada
en el país por médicos especialistas hasta el mes de julio del año
2003, época en la que decidieron someterla a un trasplante de médula
ósea, procedimiento que en Chile era imposible de realizar. Se
informó a la Isapre de esta situación, a fin de acogerse al numeral
14 del artículo 3° del contrato de salud para obtener la cobertura
internacional allí prevista, conforme a la cual dicha Institución
se obligaba a rembolsar los costos de las prestaciones médicas
cuando debían otorgarse en el extranjero por prescripción médica.
Paralelamente,
agrega, advirtiendo el carácter catastrófico de la enfermedad, se
acogió a la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas
(CAEC).
Señala
que la Isapre, mediante carta de 15 de octubre de 2003, suscrita por
el Gerente General, autorizó la realización del trasplante de
médula ósea en la ciudad de Hadassah, Israel, único lugar donde,
según los especialistas, efectivamente podía efectuarse la
intervención con un costo único previamente determinado que fue
autorizado por la Isapre ascendente a US$127.000 (ciento veintisiete
mil dólares), más otros gastos menores.
Relata
el demandante que su hija viajó a recibir el tratamiento médico
prescrito y estando en el período de convalecencia, aún
hospitalizada, falleció el día 21 de enero de 2004.
Previamente,
el 22 de octubre de 2003, la entonces Superintendencia de Isapres
intervino la Isapre “Vida Plena S.A.” (perteneciente al grupo
económico Inverlink), designándole una administradora provisional
al entrar en una fase de inestabilidad económica. Finalmente, ésta
fue declarada en quiebra por el Vigésimo Segundo Juzgado Civil de
Santiago el 24 de noviembre de 2003.
Concluye
manifestando que ante esta nueva realidad jurídica, ha debido
requerirle a la Superintendencia de Salud el reembolso de los gastos
originados por el tratamiento recibido por su hija al amparo de la
cobertura contemplada en el contrato de salud y la adicional para
enfermedades catastróficas, con cargo a la garantía constituida por
la fallida de acuerdo al artículo 26 de la Ley N° 18.933.
Se
trajeron los autos en relación.
Considerando:
I.-
En cuanto al recurso de casación en la forma:
Primero:
Que según la recurrente la sentencia impugnada ha incurrido en la
causal de nulidad formal prevista en el N° 4 del artículo 768 del
Código de Procedimiento Civil, esto es, en haber sido dada
ultrapetita, puesto que la sentencia se habría extendido a puntos no
sometidos a la decisión del tribunal.
Expone
que la parte demandada al apelar del fallo de primer grado no formuló
una petición concreta en orden a que se eliminaran los honorarios
médicos de la cobertura reclamada. Añade que esta última decisión
se fundó en un argumento que nunca fue invocado por la
Superintendencia demandada, cual es, la supuesta existencia de un
Acuerdo de Voluntades Complementario del Contrato de Salud entre el
afiliado y la ex Isapre Vida Plena S.A. Sin embargo, afirma que nunca
se discutió si el contrato de salud fue modificado por un “acuerdo”
posterior entre las partes en términos de suprimir lo dispuesto en
el numeral 14 del artículo 3° del referido contrato respecto de los
honorarios médicos.
Segundo:
Que otra de las causales en que el recurrente funda su solicitud de
nulidad es la contemplada en el N° 7 del citado artículo 768, esto
es, contener el fallo decisiones contradictorias.
Explica
que el fallo tiene considerandos inconciliables, pues el motivo
quinto de la sentencia de primera instancia –reproducido por el de
segundo grado- dejó establecido que la cirugía de trasplante de
médula ósea se realizó en el extranjero por prescripción médica
ante la imposibilidad de practicarse en Chile, acogiéndose a la
cobertura internacional convenida en el contrato en su artículo 3°
N° 14, la cual comprende tanto las prestaciones ambulatorias como
las de hospitalización, incluidos los honorarios médicos.
No
obstante, continúa el recurso, que este considerando reconoce el
derecho al reembolso de los honorarios médicos, ello pugna con el
fundamento noveno del fallo recurrido, que plantea una modificación
contractual a través de un acuerdo complementario anexo al contrato
de salud, constituido por las cartas intercambiadas entre la Isapre y
el actor, en virtud del cual se habría excluido la cobertura de los
honorarios médicos porque en la última de esas misivas la ex Isapre
no aceptó su bonificación y el afiliado no habría controvertido
dicha determinación ante ella.
Tercero:
Que el último vicio de casación que se atribuye a la sentencia
cuestionada es la falta de decisión del asunto controvertido.
Manifiesta que en su escrito de apelación solicitó modificar cuatro
aspectos de la sentencia de primera instancia en base a los
fundamentos que en él se expresaron. Reprocha que en el fallo del
tribunal de alzada no hay texto alguno que sustente el rechazo de los
cuatro tópicos de su apelación, pareciéndole inaceptable que se
haya decidido el asunto controvertido, tras revocar en parte el fallo
de primer grado, acudiendo a la frase “Se confirma en lo demás
apelado”.
Cuarto:
Que
el cargo en que se apoya la primera de las causales de nulidad formal
señaladas, esto es, la de haber concluido los sentenciadores la
existencia de un supuesto acuerdo entre el afiliado y la Isapre “Vida
Plena S.A.” en relación a los honorarios médicos, cuestión que
jamás habría sido invocado ni discutido en el pleito, deberá ser
desestimado puesto que no resulta ser efectiva la anomalía que
reprocha el recurrente.
Cabe
recordar que la doctrina ve en la denominada ultra petita –más
allá de lo pedido- un vicio que ataca un principio rector de la
actividad procesal, cual es el principio de la congruencia, la que
puede ser entendida como la debida adecuación entre las pretensiones
de las partes formuladas oportunamente y la parte dispositiva de la
resolución judicial. En el presente caso, no es posible constatar
algún desajuste entre la sentencia cuestionada y los términos en
que las partes formularon sus pretensiones.
Quinto:
Que, en efecto, una de las principales defensas desarrolladas por la
Superintendencia apuntó a que la autorización de la ex Isapre Vida
Plena S.A. para otorgar excepcionalmente la Cobertura Adicional para
Enfermedades Catastróficas (CAEC) al trasplante de doña Constanza
Nacrur López, permitiendo de manera excepcional la procedencia de
esta cobertura complementaria para una intervención médica otorgada
por un prestador que no integraba la red cerrada del prestador y que
se iba a practicar además fuera del territorio nacional, tenía como
contrapartida determinadas restricciones que fueron conocidas y
aceptadas por el actor, don Ricardo Nacrur Gazali, mediante un
acuerdo directo entre ambas partes. Añadió que entre las
exclusiones que impuso la Isapre, según se aprecia de las
comunicaciones que ésta envió al actor, estaban los honorarios
médicos.
Sexto:
Que de lo expuesto no se advierte que el pronunciamiento cuestionado
por el recurrente pudiera corresponder a una defensa no alegada por
la demandada, de modo que el fallo se ha ceñido a resolver lo
pedido, sin extenderse a puntos no sometidos a la decisión del
tribunal.
Séptimo:
Que en cuanto al segundo vicio que se acusa, esto es, contener el
fallo decisiones contradictorias, debe referirse a decisiones que
sean incompatibles entre sí, de manera que no puedan cumplirse
simultáneamente por interferir unas con otras, con prescindencia de
las reflexiones o conclusiones consignadas en los considerandos del
fallo. En la especie, la sentencia que se impugna no contiene ninguna
decisión que se contraponga con otra, pues tiene una sola que
determinó acoger la demanda de reembolso presentada por el
demandante, exceptuando la suma que corresponde a honorarios médicos.
Octavo:
Que en armonía con lo recién expuesto, tampoco ha podido
verificarse el último de los defecto anotados, como es la falta de
decisión del asunto controvertido, porque el tribunal de alzada
zanjó el asunto sometido a su conocimiento del modo antes dicho, sin
que se constate la existencia de una acción o excepción que se haya
dejado de resolver. La circunstancia de que el fallo recurrido no se
haya pronunciado sobre las argumentaciones vertidas en el recurso de
apelación implica que éstas deben entenderse rechazadas, desde que
ha confirmado -en parte- la sentencia de primera instancia,
manteniendo los considerandos que le servían de fundamento a ese
respecto.
Noveno:
Que atento lo expuesto, es posible constatar que no se han producido
los vicios de forma en que se cimenta este arbitrio de nulidad, lo
que conduce a su rechazo.
II.-
En
cuanto al recurso de casación en el fondo:
Décimo:
Que el primer error de derecho se hace consistir en la lesión de la
garantía del N° 3 del artículo 19 de la Constitución Política al
condicionar a un ciudadano a someterse en forma previa a la decisión
del órgano administrativo causante del conflicto como requisito para
iniciar sus acciones judiciales en su contra, bajo sanción de
considerar aceptadas las arbitrariedades si no lo hubiera hecho.
Manifiesta que esta exigencia aparece en el considerando sexto del
fallo de segunda instancia cuando en él se expone que el presunto
Acuerdo de Voluntades Complementario deriva del hecho que el afiliado
no controvirtió ante la propia Isapre su propuesta concerniente a
los honorarios médicos ni tampoco pidió su revisión en caso de
disconformidad ante el organismo fiscalizador pertinente.
Undécimo:
Que el otro yerro que se alega consiste en el desconocimiento de la
ley del contrato. Expresa que los jueces han prescindido de lo
preceptuado en el artículo 3° N° 14 del contrato de salud, por el
cual la Isapre quedaba obligada a dar cobertura al costo de los
honorarios médicos recibidos por el enfermo en el extranjero cuando
ello fuera consecuencia de una expresa prescripción médica, como
sucedió en el caso sub lite.
Agrega
que esta infracción de derecho se produce en un contexto de
desconocimiento de los artículos 33 y 38 de la Ley N° 18.933, en
cuanto prohíben a las Instituciones de Salud Previsional modificar
por su cuenta y en forma unilateral los contratos de salud, salvo si
se trata del ajuste una vez al año del costo del plan contratado y
en los términos contemplados en esas disposiciones legales. Destaca
que cualquier mutación de los beneficios contractuales requiere
perentoriamente el mutuo acuerdo de las partes y da origen
obligatoriamente a la suscripción de un nuevo contrato de salud.
De
esta manera, prosigue el recurso, la sentencia vulnera no sólo el
artículo 1545 del Código Civil respecto de la fuerza obligatoria
del contrato entre las partes, sino también el artículo 1546 del
mismo Código que establece el principio de buena fe que regla el
derecho contractual chileno.
Por
consiguiente, cuestiona que los sentenciadores hayan estimado que se
produjo un acuerdo voluntario de las partes que modificaba el
contrato de salud fundándose para ello en un documento emanado de la
propia demandada. Se infringe entonces lo dispuesto en el artículo
1702 del Código Civil, desde que esta disposición sólo le atribuye
mérito al documento privado reconocido por la parte a quien se
opone, circunstancia que no pudo ocurrir en este caso pues el
documento provenía de la propia parte que lo presentaba en su favor.
Duodécimo:
Que en lo tocante a la primera infracción denunciada, esto es, el
desconocimiento del derecho constitucional del recurrente a impetrar
de los tribunales de justicia el reconocimiento de los derechos
derivados de su contrato de salud, sin necesidad de cumplir
previamente con el requisito de someter la controversia a la decisión
del organismo fiscalizador pertinente, sólo cabe consignar que basta
una atenta lectura del motivo sexto del fallo recurrido para
constatar que no resulta cierto ese reproche, toda vez que jamás se
ha restringido el derecho del actor de acceder a los tribunales
ordinarios de justicia mediante la exigencia de imponerle el
cumplimiento de gestiones como las que reseña en su libelo de
nulidad.
En
efecto, ese considerando sólo razona en el sentido de entender que
el demandante aceptó la exclusión de la cobertura de los honorarios
médicos impuesta por la Isapre al no haber manifestado su
disconformidad ante ella ni solicitado a la Superintendencia de Salud
la revisión de dicha determinación. Distinto es que el actor pueda
no estar de acuerdo con la interpretación que los magistrados han
conferido a su comportamiento de no recurrir a las vías
administrativas, pero a partir de ello no es posible advertir una
conculcación de su garantía constitucional de recurrir ante los
tribunales de justicia.
Sin
perjuicio de lo recién señalado, esta Corte ha sostenido que no es
posible cimentar un recurso de casación en la infracción de normas
constitucionales que, como en este caso, se limitan a establecer
derechos o garantías de orden general cuya regulación está
entregada a normas legales que, en el evento de ser vulneradas,
permitiría recurrir de casación.
Décimo
tercero:
Que, en síntesis, el recurso de casación en el fondo censura que
los magistrados hubieren tenido por modificado el contrato de salud
del actor, suprimiendo la vigencia de la cobertura internacional de
los honorarios médicos que se encontraba establecida en el artículo
3° número 14 del mismo, a consecuencia de atribuirle a la conducta
del afiliado de recurrir directamente a los tribunales ordinarios el
efecto de una aceptación de tal eliminación, la que fuera impuesta
en un documento emanado de la misma Isapre.
Décimo
cuarto:
Que se hace necesario entonces revisar aquella cláusula contractual
contenida en el contrato de salud y cuya violación acusó el
recurrente. El artículo tercero titulado “Prestaciones y
beneficios”, en su número 14) dispone: “Cobertura Internacional:
La Isapre reembolsará en su equivalente en moneda nacional y al tipo
de cambio de cotización más baja entre el dólar acuerdo y
observado fijado por el Banco Central de Chile, las prestaciones de
salud otorgadas en el extranjero, únicamente cuando éstas
correspondan a atenciones de urgencia, no programadas, ocurridas
durante la permanencia en el extranjero, o cuando deban otorgarse
fuera del país por prescripción médica. En este último caso
deberá contarse con la autorización previa, por escrito de la
Contraloría Médica de la Isapre”.
“La
cobertura internacional comprende los siguientes beneficios:
- Prestaciones ambulatorias: que se reembolsarán según lo señalado en las condiciones particulares establecidas en el Plan de Salud. Para estos efectos, el reembolso se considerará en sus valores como si la prestación hubiese sido otorgada en el país.
- Hospitalización: los gastos de hospitalización, incluidos los honorarios médicos, tendrán la cobertura que expresamente se señala en las condiciones particulares establecidas en el Plan de Salud respectivo”
Décimo
quinto:
Que no ha sido cuestionado que el trasplante de médula ósea a la
que se sometió la hija del demandante en Israel fue indicado por los
médicos tratantes y autorizado por la ex Isapre “Vida Plena S.A.”
y que, además, se accedió a otorgar la Cobertura Adicional para
Enfermedades Catastróficas para dicho trasplante.
Décimo
sexto:
Que de las comunicaciones enviadas por la Isapre al demandante –en
los meses de septiembre y octubre de 2003- mediante las cuales se
gestaba el otorgamiento de esta cobertura internacional, aparece que
la Institución de Salud Previsional no autorizó financiar la
totalidad de las prestaciones médicas que iban a ser dadas a la hija
del actor en Israel, desde que expresamente le advirtió que
excluiría aquellas que no estuvieran en el Arancel Referencial de
Prestaciones Médicas y, por tanto, están exceptuadas de las
coberturas establecidas tanto en el contrato de salud como,
consecuentemente, en el beneficio adicional para enfermedades
catastróficas.
Es
así como en la carta de 15 de septiembre se precisó un listado de
prestaciones excluidas, entre éstas los “honorarios médicos por
trasplante”, en razón de que dicha prestación “no se encuentra
contemplada en el Arancel Referencial de Prestaciones Médicas de la
Isapre y por ende se encuentra excluida de cobertura según lo
establece el contrato de salud, artículo N° 5.1 letra g). Además
la Ley N° 18.933 expresamente señala que la Isapre está obligada a
cubrir sólo las prestaciones incluidas en el Arancel Referencial, el
cual se compone a lo menos de las atenciones médicas definidas en el
Arancel Fonasa para la libre elección”.
Décimo
séptimo:
Que en el mismo sentido, a través de una misiva posterior, de 15 de
octubre, la Isapre le recalcó al actor que la “autorización se
hará efectiva sólo para aquellas prestaciones que se encuentran
contenidas en el arancel referencial de prestaciones médicas de la
Isapre conforme al contrato de salud firmado por usted (…)”.
Décimo
octavo:
Que refuerza aún más la postura de la ex Isapre de no cubrir
aquellas prestaciones no contenidas en el mencionado arancel, el
hecho de haberle informado al demandante –como él mismo lo aseveró
en este pleito- que para obtener el reembolso debía hacerlo mediante
la presentación de un programa médico más la boleta y/o factura
correspondiente al gasto, exigiéndosele un detalle del referido
programa junto con la ficha clínica relativa al período de
permanencia de la beneficiaria en el centro hospitalario de Israel.
La
solicitud de pormenorización de estos antecedentes perseguía
precisamente poder examinar cada una de las prestaciones otorgadas a
fin de determinar cuáles debían ser cubiertas, así como las
exclusiones a las mismas por no estar comprendidas en el arancel de
la ex Isapre.
Décimo
noveno:
Que, por consiguiente, la supresión de los honorarios médicos que
anunció dicha Institución desde el comienzo del procedimiento de
autorización para otorgar cobertura internacional se fundó en que
la prestación efectuada a la paciente –trasplante de médula ósea-
no se encontraba contemplada en el Arancel de esa Institución de
Salud ni tampoco en el Arancel Fonasa en su modalidad Libre Elección,
que es aquel al que las Isapres deben sujetarse por mandato del
legislador.
Vigésimo:
Que la sentencia de segunda instancia al aludir a la existencia de un
“Acuerdo de Voluntades Complementario” anexo al contrato de salud
no hace sino explicar que, constando en autos que la ex Isapre “Vida
Plena S.A.” autorizó en forma expresa el trasplante de médula
ósea, a pesar de tratarse de una prestación no incluida en el
mencionado Arancel –y por tanto sin cobertura-, sólo cabía
concluir que se había obligado voluntariamente a pagar los gastos
originados con motivo del trasplante. Es decir, el reconocimiento de
este acuerdo por parte de los sentenciadores sólo viene a mejorar
los derechos del demandante, en su calidad de afiliado, frente a la
Isapre.
Vigésimo
primero:
Que en este orden de ideas, si bien es cierto que la ex Isapre
manifestó su voluntad de dar cobertura al trasplante de médula ósea
practicado en Israel, no lo es menos que de manera taxativa
estableció ciertas limitaciones respecto de los gastos de otras
prestaciones, excluyendo así expresamente la cobertura de los
honorarios médicos porque derivan de una prestación que si bien la
ex Isapre decidió cubrir, no estaba contemplada en el Arancel de
prestaciones.
Vigésimo
segundo:
Que esta determinación de exclusión de los honorarios no ha venido
a disminuir en modo alguno los beneficios que el contrato de salud
proporcionaba al reclamante. Efectivamente, su artículo 3° numeral
14 dispone que la cobertura internacional comprenderá, en lo
pertinente a hospitalización, los honorarios médicos de acuerdo a
la cobertura que se señalan en las condiciones particulares
establecidas en el plan de salud. Luego, el artículo 5° literal g)
del contrato establece que se excluye de toda bonificación “todas
aquellas prestaciones no contempladas en el Arancel de Prestaciones”
de la Isapre.
Vigésimo
tercero:
Que acorde con lo expuesto, el fallo no ha incurrido en los errores
de derecho que a él se atribuyen, pues contrariamente a lo sostenido
por el recurrente, se ha ajustado estrictamente a las estipulaciones
del contrato de salud que vinculaba al actor con la ex Isapre,
reconociendo además en favor del primero un acuerdo entre ambos
contratantes que le posibilitó acceder a una prestación no
contemplada en el Arancel de aquélla y, con el alcance, asimismo, de
la cobertura adicional para enfermedades catastróficas, pese a no
concurrir las condiciones que permitían su aplicación.
En
consecuencia, no corresponde dar lugar al recurso de casación en el
fondo presentado.
De
conformidad asimismo con lo que disponen los artículos 765, 766,
767, 805 y 806 del Código de Procedimiento Civil, se
rechazan
los recursos de casación en la forma y en el fondo deducidos en lo
principal y primer otrosí, respectivamente, a fojas 595 contra la
sentencia de veintiocho de enero de dos mil diez, escrita a fojas
591.
Regístrese
y devuélvase con sus agregados.
Redacción
a cargo de la Ministro señora Sandoval.
Rol N°
4854-2010.-
Pronunciado
por la Tercera Sala de esta Corte Suprema, Integrada por los
Ministros Sr. Héctor Carreño S., Sr. Pedro Pierry A., Sra. María
Eugenia Sandoval G., el Ministro Suplente Sr. Alfredo Pfeiffer R., y
el Abogado Integrante Sr. Jorge Lagos G. No
firma, no obstante haber
concurrido a la vista y al acuerdo de la causa,
el Ministro señor Pierry
por estar en comisión de servicios.
Santiago,
20 de noviembre de 2012.
Autoriza la Ministra
de Fe de la Excma. Corte Suprema.
En Santiago, a
veinte de noviembre de dos mil doce, notifiqué en Secretaría por el
Estado Diario la resolución precedente.
