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martes, 7 de abril de 2015

Responsabilidad de los Servicios de Salud por falta de servicio. Concepto de falta de servicio. Fallecimiento de feto por falta de control intraparto.

Santiago, treinta de marzo de dos mil quince.

Vistos:
En estos autos rol N° 7203-2012 del Tercer Juzgado Civil de Concepción, por sentencia de cuatro de marzo de dos mil catorce, escrita a fojas 251, se rechazó la demanda interpuesta, en todas sus partes, sin costas.
Apelada que fuera dicha sentencia por la parte demandante, la Corte de Apelaciones de Concepción la revocó sólo en cuanto acogió la demanda por responsabilidad por falta de servicio deducida en contra del Servicio de Salud de Concepción, condenándolo al pago de las siguientes indemnizaciones por concepto de daño moral: a) Para Marion Carvajal Opazo la suma de $30.000.000 y b) Respecto de Norma del Carmen Opazo Rivas y Sergio Antonio Carvajal Hernández la cantidad de $10.000.000 para cada uno; sumas que deberán solucionarse debidamente reajustadas de acuerdo a la variación que experimente el Índice de Precios al Consumidor entre la fecha de la sentencia y su pago, más intereses corrientes para operaciones reajustables desde que la sentencia se encuentre ejecutoriada, sin costas. Asimismo, el fallo rechazó la demanda interpuesta por el actor Mauricio Andrés Pantoja Muñoz.

En contra de dicha sentencia la parte demandada 
deduce recursos de casación en la forma y en el fondo.
Se trajeron los autos en relación.

Considerando:
I.- En cuanto al recurso de casación en la forma.
Primero: Que el recurso de casación en la forma invoca la causal contemplada en el artículo 768 N° 5 del Código de Procedimiento Civil, en relación con el artículo 170 N° 4 del mismo cuerpo legal, argumentando para ello que la sentencia impugnada no contiene las consideraciones de hecho y de derecho que le sirven de fundamento. Explica que el referido fallo contiene consideraciones contradictorias y al anularse éstas privan a la sentencia de la debida fundamentación, por cuanto, por una parte se le otorgó pleno valor probatorio a un informe pericial rendido en otra causa y luego, en otra motivación se indicó que no se pueden tener en cuenta declaraciones de testigos prestadas en otra causa, razonamientos contradictorios y que van en su perjuicio ya que se dio por establecida la falta de servicio sobre la base de un documento producido en un juicio de carácter penal en que su representada no fue parte, para luego precisarse que no se tomarían en cuenta declaraciones prestadas en una causa civil diversa, en que su representada si fue parte.
Segundo: Que en relación a la nulidad formal impetrada se debe señalar que el vicio denunciado sólo concurre cuando la sentencia carece de fundamentos fácticos o jurídicos que le sirvan de sustento, es decir, cuando no se desarrollan los razonamientos que determinan el fallo y carece de normas legales que la expliquen. Requisitos que son exigidos a las sentencias por la claridad, congruencia, armonía y lógica que deben observar en sus razonamientos.
Tercero: Que en la especie la recurrente ha pretendido configurar el vicio invocado sosteniendo que el fallo impugnado carece de consideraciones al haberse éstas anulado por la contradicción existente entre los razonamientos vertidos por los sentenciadores, por cuanto, por una parte le otorgó pleno valor a un documento generado en un juicio diverso y por otra expresamente se consignó que carecían de valor las declaraciones prestadas en otro juicio. Tal argumentación en realidad encierra una disconformidad con la actividad de valoración de los antecedentes por parte de los sentenciadores, lo que no constituye la causal invocada, la que se relaciona con la ausencia total de consideraciones y no con la valoración errada de la prueba. 
Cuarto: Que por otra parte es imperioso consignar que en el fallo que se analiza se ha efectuado un análisis pormenorizado de la prueba rendida. En efecto, la sentencia impugnada consigna una serie de supuestos fácticos que derivan del análisis concreto de la prueba documental y testimonial aportada al proceso, indicando, a mayor abundamiento las pruebas que desestima por no contribuir nada al esclarecimiento de los hechos que se dieron por establecidos, mismos que permitieron asentar la falta de servicio atribuida a la parte demandada. 
Quinto: Que, en consecuencia, no es efectivo que los sentenciadores hayan incurrido en el vicio que se les imputa, por cuanto ellos han realizado un análisis de los hechos y del derecho, dotando al fallo del fundamento suficiente para sustentar lo expresado en lo resolutivo. En este punto es importante recalcar que el vicio invocado está constituido por la ausencia total de consideraciones y no porque las que contenga el fallo no sean del agrado de la recurrente. 
Sexto: Que por lo antes expuesto el recurso de casación en la forma interpuesto no puede prosperar.
II.- En cuanto al recurso de casación en el fondo.
Séptimo: Que en un primer capítulo del recurso se denuncia la vulneración de los artículos 4 y 42 de la Ley N° 18.575 de Bases Generales de la Administración del Estado y el artículo 38 de la Ley N° 19.966.
Expone que se comete tal infracción al darle a tales preceptos un sentido y alcance que se aparta de su tenor literal, establecido en el artículo 19 del Código Civil, por cuanto en este caso se ha determinado la existencia de un actuar defectuoso en la falta de control intraparto por no efectuar los controles de auscultación o monitoreo electrónico con la frecuencia y manera que establece la lex artis, sin considerar que tal situación debe ser analizada sobre la base de lo consignado respecto de la paciente al momento de su ingreso y del correcto análisis de la ficha clínica y los exámenes que se practicaron a la demandante, la que ingresó con antecedentes y signos absolutamente normales y por ello fue derivada a una sala común de espera, pero frente a la inexistencia de cama en dicho lugar se la ingresó a la sala de alto riesgo obstétrico. 
Sostiene que en este caso se concluye una falta de control intraparto, conclusión que parte de un supuesto errado en cuanto a que la paciente tenía un alto riesgo obstétrico y que de tal circunstancia se derivaba que se le debían realizar controles cada 20, 30 o 60 minutos, en circunstancias que, atendido su estado de normalidad al ingreso, sólo se le debían realizar tales controles cada 3 o 4 horas, lo que se le indicó a la paciente, sin perjuicio que además se le realizaron exámenes que no arrojaron alteraciones que hicieran prever el desenlace conocido, circunstancias todas que constan en el expediente, vulnerando con ello lo dispuesto en el artículo 38 inciso segundo de la Ley N° 19.966. 
Afirma que en este caso se construye la falta de servicio sobre la base de una omisión y no de la práctica del procedimiento de monitoreo que se realizó, por ende, para que tal omisión sea la causa del daño se requiere que con verosimilitud se hubiera evitado, si se realizase la acción y que existiera un deber jurídico de obrar y, en este caso, aunque se hubiera monitorizado a la paciente —de acuerdo a su estado de salud a su ingreso y el resultado de los exámenes practicados— nada distinto hubiera ocurrido; dándosele una indebida importancia a la omisión del monitoreo fetal como causante del resultado, sin referir expresamente que su utilización hubiera significado un resultado distinto; sino que se indica que “podría” haber salvado la vida, no existiendo una relación o vínculo de causalidad, pues el daño alegado —muerte de la criatura— no se podría haber evitado con la monitorización, ya que ello no eliminaba los antecedentes obstétricos imposibles de detectar en la paciente que la llevaron a sufrir la polisistolia que causó la muerte de la criatura en su vientre.
En un segundo capítulo esgrime la infracción a las normas reguladoras de la prueba, por permitir un medio rechazado por la ley, invocando el artículo 19 del Código Civil y 427 del Código de Procedimiento Civil.
Explica que en segunda instancia se acompañó un informe de la pericia realizada por el Servicio Médico Legal a Marion Carvajal Opazo, por orden de la Fiscalía Local de Concepción, en causa criminal seguida contra quienes resulten responsables, instrumento que fue elaborado sobre la base de documentos y declaraciones de la referida causa criminal en la cual la institución a la que representa no es parte.
Alega que se infringe el artículo 427 del Código de Procedimiento Civil por cuanto sólo se podrán tener por verdaderos los hechos certificados en el proceso por un ministro de fe o los hechos declarados en otro juicio entre las mismas partes y, al no encontrarse la causa criminal referida en el párrafo anterior dentro de tales hipótesis no podía otorgársele ningún valor probatorio a lo allí consignado.
En su tercer capítulo sostiene que de igual modo se infringieron las normas reguladoras de la prueba al otorgársele valor a medios probatorios rendidos en otro proceso dejando a su parte en indefensión, invoca los artículos 324, 409 y siguientes del Código de Procedimiento Civil y artículo 19 N° 3 de la Constitución Política de la República. 
Refiere que este proceso se rige por las normas de la prueba legal tasada y, frente a ello el informe pericial debe cumplir determinados requisitos que en este caso no se respetaron, por ende, la pericia acompañada sólo pudo considerarse como un instrumento privado que emana de un tercero, respecto del cual se desconoce la calidad o idoneidad, pudiendo sólo considerarse un indicio que debiera estar unido a otras pruebas que pudieran determinar con exactitud si el obrar médico estuvo dentro de los márgenes diligentes que obliga la medicina o si representa una falta de servicio.
Alega, además, que debe existir un debido proceso donde exista bilateralidad e imparcialidad, debiendo toda diligencia probatoria realizarse previo decreto del tribunal, lo que no ocurrió en este caso.
Finalmente explica la influencia de estos errores en lo dispositivo del fallo y sostiene que de no haberse incurrido en ellos la sentencia habría confirmado la de primera instancia y se habría rechazado la demanda en todas sus partes.
Octavo: Que son hechos de la causa por así haberlos establecido los jueces del grado, los siguientes:
a) Marion Carvajal Opazo, primigesta ingresó al hospital el 22 de julio de 2010 a las 14 horas con 40+1 semanas de embarazo y con relato de contracciones uterinas desde las 8 AM, derivándosele a la sala de espera con indicación de controles habituales y exámenes.
b) Ingresó a la sala ARO (alto riesgo obstétrico)a las 14:30 horas con movimientos fetales positivos, entre otros registros.
c) A las 17:45 horas la matrona registra LCF, no auscultó, previo ingreso a preparto se realiza ecotomografía en la cual se confirma el óbito fetal.
d) A las 23:30 horas se realiza cesárea, nace feto femenino mortinato.
e) No tiene monitoreo fetal antes del óbito.
f) La autopsia reveló feto de sexo femenino de 3240 gramos y 51 centímetros, sin malformaciones, con extensos signos de hipoxia de órganos internos, hemorragia 
pulmonar, renal y esplénica focal; en placenta y membranas ovulares: corioamnionitis aguda grado II con compromiso del cordón umbilical, trombosis venosa focal, signos de envejecimiento placentario.
g)Al ingreso de la paciente a las 14:30 horas no se realizó un registro fetal y permaneció sin control de la dinámica uterina y de los latidos cardiofetales por más de dos horas y media y, en el registro realizado inmediatamente posterior a la comprobación de la muerte fetal, se reveló un aumento patológico de las contracciones intrauterinas (polisistolia) que no fue constatada en forma oportuna, que agotó los mecanismos de compensación, comprometiendo la reserva fetal y generando una hipoxia y finalmente la muerte del feto dentro del útero.
h)la demandante y sus padres son respectivamente, la madre y abuelos de la criatura mortinata y, no se acreditó que Mauricio Pantoja Muñoz fuera el padre de ésta.
i) que tanto doña Marion Carvajal Opazo como don Sergio Carvajal Hernández y doña Norma Opazo Rivas experimentaron dolor y sufrimiento por la pérdida de su hija y nieta, respectivamente.
Noveno: Que conforme a los hechos establecidos por 
los jueces del fondo, detallados precedentemente, los magistrados de la instancia teniendo en cuenta que tanto la guía de atención médica y procedimientos administrativos como la guía perinatal establecen que una adecuada vigilancia antenatal es la base de todas las estrategias destinadas a disminuir la morbilidad y mortalidad perinatal, indicando la primera de ellas que el tiempo de monitoreo será de 10 a 20 minutos y la segunda que de modo general la dinámica uterina será controlada por la matrona cada 60 minutos y, en otros casos, recomienda que sea cada 30 minutos, concluyeron que el órgano demandado funcionó tardíamente con las consecuencias que de ello se observaron al encontrase comprobado que la falta de control de la vigilancia fetal intraparto impidió una detección oportuna de una polisistolia que generó un hipoxia mantenida y la muerte del feto, que pudo haberse evitado si la demandada, cumpliendo con la lex artis médica, hubiese efectuado los controles de auscultación o monitoreo electrónico, con la frecuencia y de la manera que ella establece, permitiendo tomar las medidas del caso de acuerdo a sus resultados y, por ende, al reunirse los requisitos para la procedencia de la falta de servicio, condujo a los jueces a revocar la sentencia de primera instancia, acoger la demanda y condenar al demandado al pago de una indemnización por daño moral que se reguló en la suma de $30.000.000 para la madre de la criatura y de $10.000.000 para cada uno de los abuelos maternos.
Décimo: Que comenzando con el análisis del recurso, cabe precisar que éste postula la tesis de inexistencia de la relación de causalidad que debe existir entre la ausencia del monitoreo fetal y la muerte del feto, refiriendo que además no hubo infracción a la lex artis.
Undécimo: Que en primer término aparece necesario recordar que, en cuanto al recurso, la doctrina y la jurisprudencia han caracterizado a este medio de impugnación como uno de índole extraordinaria, que no constituye instancia jurisdiccional, pues no tiene por finalidad propia revisar las cuestiones de hecho del pleito ya tramitado, sino que se trata de un recurso de derecho, puesto que la resolución del mismo debe limitarse en forma exclusiva a examinar la correcta aplicación de la ley en la sentencia que se trata de invalidar respetando los hechos que vienen dados en el fallo, fijados soberanamente por los jueces sentenciadores. En ese sentido, por disposición de la ley, el examen y consideración de tales hechos y de todos 
los presupuestos fácticos previos en que se apoya la decisión que se revisa escapan del conocimiento del tribunal de casación. Como se sabe, esa limitación a la actividad de esta Corte se encuentra legalmente contemplada en el artículo 785 del Código de Procedimiento del ramo, en cuanto dispone que la Corte Suprema al invalidar una sentencia por casación en el fondo, dictará acto continuo y sin nueva vista, pero separadamente, la sentencia que zanje el asunto que haya sido objeto del recurso de la manera que crea conforme a la ley y al mérito de los hechos, tal como se han dado por establecidos en el fallo recurrido. Sin embargo, en forma excepcional, es posible conseguir la alteración de los hechos asentados por los tribunales de la instancia en caso que la infracción de ley que se denuncia en el recurso responda a la transgresión de una o más normas reguladoras de la prueba, mas no respecto de alguna de aquellas que reglan la apreciación de las probanzas que se hubiesen rendido, cuya aplicación es facultad privativa del juzgador.
Décimo segundo: Que, por lo anterior, resulta apropiado pronunciarse en primer lugar respecto de la infracción de aquellas normas a las que se les atribuye el carácter de reguladoras de la prueba y en esta materia resulta imprescindible consignar que, como lo ha reconocido reiteradamente esta Corte, se entienden vulneradas tales normas, fundamentalmente, cuando los sentenciadores invierten el onus probandi, rechazan las pruebas que la ley admite, aceptan las que la ley rechaza, desconocen el valor probatorio de las que se produjeron en el proceso cuando la ley les asigna uno determinado de carácter obligatorio o alteran el orden de precedencia que la ley les diere. Se ha repetido que ellas constituyen normas básicas de juzgamiento, que contienen deberes, limitaciones o prohibiciones a que deben sujetarse los sentenciadores. Luego los jueces del fondo son soberanos para apreciar las probanzas dentro del marco establecido por las normas pertinentes. Por ello, no son susceptibles de ser revisadas por la vía de la casación las decisiones de los sentenciadores basadas en disposiciones que les otorgan libertad en la justipreciación de los diversos elementos probatorios.
Décimo tercero: Que un análisis de la fundamentación del arbitrio de nulidad interpuesto, en lo que toca a la prueba, deja al descubierto, sin perjuicio de que no expresa adecuadamente en qué consisten los errores de derecho que afectan a la sentencia recurrida y que se invocan normas a las que no puede atribuirse el carácter de reguladoras de la prueba, que lo que realmente se denuncia es una errada valoración de la misma. En efecto, las mencionadas infracciones se sustentan en la alegación genérica consistente en que en la causa se le otorgó pleno valor a un informe pericial evacuado en otra causa en la que el recurrente no es parte y que a raíz de aquello se le está privando de la posibilidad de defenderse adecuadamente. De lo anterior, resulta claro que las argumentaciones de la parte demandada, en cuanto a la imposibilidad de ponderar la información contenida en el referido medio probatorio, no dice relación con ninguno de aquellos parámetros señalados en la consideración anterior sino que descansa más bien en la disconformidad con el valor que asignaron los sentenciadores a la prueba rendida en la causa, lo que claramente no es abordable a través de la causal de nulidad esgrimida. El tribunal de casación no podría -ha dicho esta Corte-, al pronunciarse sobre un recurso de casación en el fondo, discutir el valor que el tribunal de la instancia correspondiente ha atribuido a la prueba allegada por las partes en relación con sus derechos ejercitados en juicio. 
A mayor abundamiento, el instrumento a que tantas veces se ha hecho referencia, no fue incorporado ni ponderado como prueba pericial sino que fue agregado al proceso como prueba documental, con citación de la contraria —oportunidad en la que el ahora recurrente de casación nada dijo a su respecto— y como tal fue valorado por los jueces del fondo.
Décimo cuarto: Que conforme al análisis realizado en los motivos precedentes sólo cabe concluir que no ha existido en el caso sub-judice vulneración a las leyes reguladoras de la prueba, motivo por el cual los presupuestos fácticos que han sido establecidos por los jueces del fondo con sujeción al mérito de los antecedentes, probanzas aportadas por las partes, interpretación y aplicación de normas atinentes al caso en estudio, resultan inamovibles, no siendo posible impugnarlos por la vía de la nulidad que se revisa, por lo que ha de estarse a ellos para su definición y decisión consiguiente.
Décimo quinto: Que en lo que toca a la transgresión del artículo 19 N° 3 de la Carta Fundamental que se denuncia, cabe reiterar el criterio permanente de esta Corte sobre la materia en orden a que no resulta procedente fundar la casación en normas constitucionales que se limitan a establecer derechos o garantías de orden general, que encuentran su desarrollo en normas de carácter legal que entregan las herramientas jurídicas necesarias y que permiten acudir de casación.
Décimo sexto: Que por último las normas que se citan como vulneradas en el primer capítulo del recurso son aquellas constitutivas de la fuente de responsabilidad del Estado por falta de servicio en materia sanitaria.
Que esta Corte Suprema ha señalado reiteradamente que la falta de servicio “se presenta como una deficiencia o mal funcionamiento del Servicio en relación a la conducta normal que se espera de él, estimándose que ello concurre cuando aquel no funciona debiendo hacerlo y cuando funciona irregular o tardíamente, operando así como un factor de imputación que genera la consecuente responsabilidad indemnizatoria, conforme lo dispone expresamente el artículo 42 de la Ley N° 18.575. Pues bien, en materia sanitaria el 3 de septiembre de 2004 se publica la Ley N° 19.966 que establece un Régimen de Garantías en Salud, cuerpo normativo que introduce en el artículo 38 la responsabilidad de los Órganos de la Administración en esta materia, la cual incorpora "al igual que la Ley N° 18.575 la falta de servicio como factor de imputación que genera la obligación de indemnizar a los particulares por los daños que éstos sufran a consecuencia de la actuación de los Servicios de Salud del Estado” (Corte Suprema, Rol 9554-2012, 10 de junio de 2013, considerando undécimo).
Décimo séptimo: Que aclarado lo anterior, cabe señalar que el fallo impugnado sindica la falta de control de la vigilancia fetal intraparto, como constitutivo de falta de servicio, pues ello impidió una detección oportuna de una polisistolia que generó una hipoxia mantenida y la muerte del feto.
Décimo octavo: Que la infracción a los artículos 4 y 42 de la Ley N° 18.575 y al artículo 38 de la Ley N° 19.966 la hace consistir el recurrente en que no se demostró que el daño sufrido, es decir, la muerte de la criatura en el vientre materno se debió a una falta de servicio en que hubiera incurrido la demandada o sus agentes, porque no se habría justificado que con un actuar distinto en relación al monitoreo fetal se hubiera llegado a un resultado diverso.
Sin embargo, para que se produzca la infracción aludida debió haberse establecido en el fallo que la actuación de los profesionales fue oportuna en los cuidados perinatales, así como que era absolutamente innecesario monitorear a la criatura para detectar la polisistolia que generó la hipoxia mantenida, pero se dejó establecido lo contrario, afincándose el criterio que el estándar esperado era una vigilancia oportuna que permitiera detectar las complicaciones que se generaron a la hora del alumbramiento.
En este sentido, expresamente se precisó que pese a lo indicado en la Guía de Atención Médica y Procedimientos Quirúrgicos y en la Guía Perinatal, en relación a las estrategias destinadas a disminuir la morbilidad y mortalidad perinatal, en este caso, no se realizó ningún tipo de control a la paciente por más de dos horas y media en circunstancias que la lex artis mandataba la ejecución de auscultaciones o monitoreo electrónico con una frecuencia de entre 10 a 60 minutos.
Con lo anterior, se dio por establecida la falta de servicio del órgano, determinándose la existencia de la relación de causalidad entre aquella y el daño provocado, por cuanto se dejó asentado que de haberse proporcionado los debidos cuidados perinatales se pudo haber detectado oportunamente la polisistolia que causó la hipoxia mantenida y la muerte del feto que generó el daño moral que se determinó en el motivo undécimo del fallo recurrido.
En relación a lo expuesto previamente, en cuanto a la prueba de la causalidad, tal como lo ha sostenido la doctrina “…una mera probabilidad de que el daño se deba a 
la negligencia no es suficiente para invertir el peso de la prueba. En cambio, si está probada la negligencia y el daño es de aquellos que usualmente se producen a consecuencia de una falta de cuidado, se puede tener prima facie por probada la relación causal.” (Tratado de Responsabilidad Extracontractual. Enrique Barros Bourie, año 2008, Editorial Jurídica de Chile, página 688) y, en la especie, indudablemente se dejó asentado que la vigilancia fetal intraparto tiene por objeto fundamental proteger al feto, identificando precozmente la hipoxia durante el trabajo de parto para que mediante una intervención obstétrica oportuna se evite el compromiso fetal, el daño neurológico y la muerte del feto, por ende, correspondía a la recurrente acreditar la efectividad de sus asertos en cuanto a que su omisión en el deber de cuidado no causó los daños demandados, cuestión que no hizo, debiendo entonces asumir la responsabilidad que el incumplimiento de sus deberes le ocasionó a los demandantes.
Décimo noveno: Que conforme a lo anterior, los jueces del grado han aplicado correctamente las normas atingentes a la litis, sin que se haya demostrado un yerro en la aplicación del derecho como pretende el demandado, por lo que el recurso debe ser desestimado.

Y de conformidad además con lo dispuesto en los artículos 764, 765, 767, 768 y 805 del Código de Procedimiento Civil, se rechazan los recursos de casación en la forma y en el fondo interpuestos en lo principal y primer otrosí de la presentación de fojas 306 contra la sentencia de veinticinco de septiembre de dos mil catorce, escrita a fojas 302.
Regístrese y devuélvase con sus agregados.
Redacción a cargo de la Ministro Señora Sandoval.

Rol N° 29.089-2014.- 

Pronunciado por la Tercera Sala de esta Corte Suprema integrada por los Ministros Sr. Pedro Pierry A., Sra. Rosa Egnem S., Sra. María Eugenia Sandoval G. y Sr. Carlos Aránguiz Z. y el Abogado Integrante Sr. Guillermo Piedrabuena R. No firma, no obstante haber concurrido a la vista y al acuerdo de la causa, el Abogado Integrante señor Piedrabuena por haber cesado en sus funciones. Santiago, 30 de marzo de 2015.
Autoriza la Ministra de Fe de la Excma. Corte Suprema.
En Santiago, a treinta de marzo de dos mil quince, notifiqué en Secretaría por el Estado Diario la resolución precedente.