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miércoles, 9 de octubre de 2019

Se acoge recurso de proteccion y se ordena a ISAPRE reponer plan grupal de salud cancelado unilateralmente.

Valdivia, dos de octubre de dos mil diecinueve.

         Visto:

      El señor Franklin Bustos Díaz, abogado a favor de don Mariana Araneda Zúñiga, interpuso recurso de protección en contra Isapre Nueva Mas Vida S.A y funda su presentación señalando que la recurrente es titular de un plan de salud denominado Plan Médico Grupal Más 2012, en virtud del cual la recurrida Isapre Nueva Más Vida S.A. se comprometió a brindar cobertura para el pago de las prestaciones de salud, así como también de aquellas que requieran sus cargas o grupo familiar, bajo condición del pago de una prima o cotización establecida en el contrato.


         La recurrente tomó conocimiento de una carta dirigida por la recurrida, de 31 de julio del presente año, que fue dirigida a todos los cotizantes afectos al plan de salud señalado, que se encuentra inscrito a un plan grupal, cuyas condiciones considera un número mínimo de 5.899 cotizantes adscritos al plan de salud grupal Más 2012 y que los gastos generados por los beneficiarios del plan, considerando prestaciones curativas y subsidios por incapacidad laboral, no deben superar el 90% de los ingresos percibidos de este grupo.

       La recurrida le avisa el cese de las condiciones de vigencia por la información que disponía al 31 de marzo de 2019, indicando que el número de cotizantes adscritos al referido plan era solo de 5.249, número menor al establecido, y los gastos en prestaciones curativas y subsidios por incapacidad laboral (licencias médicas) en el periodo comprendido entre el 1 de abril de 2018 y el 31 de marzo de 2019 asciendía al 152.9%, de los ingresos percibidos y pagados por los afiliados adscritos al plan, porcentaje que supera el máximo establecido del 90%.

        Señala que en cumplimiento a lo dispuesto en el numeral 3 del Título II del Capítulo II del Compendio de Instrumentos Contractuales de la Superintendencia de Salud, que indica que si cesan todas o algunas de las condiciones previstas para la vigencia del plan grupal, la Isapre podrá proponer y acordar con los cotizantes, modificaciones al monto de la cotización pactada o a los beneficios convenidos; y la Isapre ha decidido mantener el precio de su plan de salud, rebajando los porcentajes de cobertura en prestaciones, tal como se indica en la cartilla del plan que se acompaña, manteniendo los topes de bonificación.

      Sostiene el recurrente, que con esto la Isapre Nueva Masvida tomó la decisión de modificar el plan de salud utilizando un mecanismo coercitivo para obtener la voluntad del cotizante, esto es la amenaza de perder la cobertura de salud. Con ello la Isapre no sólo resuelve, sino que además se hace un mecanismo ilegítimo que le confiere imperio a su decisión, tal cual se tratara de una Comisión Especial. Añade que el plan MAS2012 vigente cubría el 100% frente a cualquier prestador de los ítems que señala y que la modificación del plan MAS2012 experimenta una rebaja al 80%, cualquier prestador con excepción del 60% de Clínica Las Condes, Clínica Alemana de Santiago, Clínica de Universidad de los Andes, Red Salud UC CHRISTUS y Clínica Santa María. Indica que es indiscutido que la recurrente es titular del plan de salud MAS 2012 que garantizan la cobertura de salud que requieran personalmente o su grupo familiar autorizado como cargas familiares. Asimismo, es indiscutido que la ley garantiza la continuidad de los planes de salud mientras no suceda una causal legal sobreviniente, calificada judicialmente.

        Afirma que el acto ilegal y arbitrario de Isapre Nueva Masvida consiste en determinar por sí y ante sí la adecuación de los planes de salud sin que en forma previa se cumpla el procedimiento establecido para ello, pero en todo caso, sin que exista una resolución judicial o de un equivalente jurisdiccional que así lo disponga, bajo la amenaza de terminarlo si el cotizante no acepta la adecuación unilateral dentro ciento plazo que se indica. Estima conculcadas las garantías del artículo 19, numerales 1, 3, 9 y 24 de la Constitución Política de la República y solicita expresamente que se deje sin efecto la adecuación, terminación y disminución de beneficios que ya son parte integrante de los derechos de la recurrente del Plan de Salud MAS 2012 de que es titular la recurrente, así como también, que ordene a la Isapre Nueva Masvida ajustar su actuar a derecho, debiendo abstenerse de adoptar medidas unilaterales tendientes a alterar la cobertura del Plan de Salud MAS2012, mientras no se cumpla con los procesos establecidos en la normativa legal vigente y que se condene en costas.

        Informa al tenor del recurso doña Ximena San Martín Saldías y don Daniel Alejandro Salas Letelier, quienes oponen excepción de litis pendencia del artículo 303 N°3 del Código de Procedimiento Civil, haciendo presente que además de la presente causa, el 27 de agosto de 2019, esto es con 4 días de antelación a la fecha de ingreso del caso, se ingresó ante la Corte de Apelaciones de Concepción un recurso de protección por el abogado don Mario Rojas Sepúlveda en favor de 5.647 personas, entre las cuales se encuentra la recurrente, doña Mariana Araneda Zuñiga. Dicho recurso se dirige contra su mandante Isapre Nueva Masvida S.A. y contra la sociedad Nexus Chile Health SpA. En dicha acción, ingresada ante la Corte de Apelaciones de Concepción bajo el rol N° 19.030-2019, el fundamento es idéntico al de la acción de protección que nos ocupa.

         Señala que en el caso existe identidad legal de las personas, pues ambas causas han sido incoadas en representación y/o a favor de la Sra. Araneda Zúñiga; a su vez, ambos recursos, se dirigen en contra de su representada, Isapre Nueva Masvida S.A. También concurre la identidad de la cosa pedida, ya que en ambos procesos se pide que declare ilegales o arbitrarias las cartas de 31 de julio de 2019 y suspenda los efectos de la misma. Existe identidad en la causa de pedir, ya que lo que motiva ambos procesos es reclamar por el envío de la carta de 31 de julio de 2019, a través de la cual se da inicio al proceso de notificación y negociación de las modificaciones propuestas a los afiliados al plan de salud grupal MAS2012.

      En subsidio, señala que debe rechazarse la acción constitucional de protección, por encontrarse la situación de marras sometida a decisión jurisdiccional mediante gestión iniciada antes que la presente, encontrándose la situación bajo el imperio del derecho.

      Contestando el recurso señalan que el 31 de julio de 2019, Isapre Nueva Masvida despachó Carta Certificada a los domicilios vigentes en el contrato de salud de cada afiliado y beneficiario del plan grupal de salud MAS2012, correspondiendo a un total de 5.249 Cartas, entre ellos, la recurrente. Y con el único fin de que el proceso de negociación y propuesta contenido en las Cartas Certificadas de 31 de julio de 2019 se verificara con estricto apego a la ley, Isapre Nueva Masvida informó a la Superintendencia de Salud su intención de proponer y acordar con los afiliados al plan grupal MAS2012 modificaciones al mismo, en especial, lo referente a rebajas en los porcentajes de coberturas en prestaciones, solicitando además al ente fiscalizador, la revisión y pronunciamiento al proceso que la Isapre pretendía llevar a cabo, adjuntando a dicha solicitud un primer formato de Carta. Esto se hizo el 30 de abril de 2019, mediante Carta GG 292-2019, iniciando de esta forma un periodo de consulta previo ante la autoridad competente.

       Frente a dicha solicitud, la Superintendencia de Salud se pronunció mediante ORD. IF/N°4165 de 30 de mayo de 2019 y luego, mediante ORD. IF/N°5876, de 19 de julio del año en curso, a través de los cuales tomó conocimiento de la intención de iniciar el proceso mencionado, haciendo observaciones al mismo y ordenando algunas correcciones a la mentada carta, instruyendo “abstenerse de llevar a cabo el proceso de modificación del plan grupal, en tanto no subsane las observaciones formuladas”.

     Sostiene que su mandante ejecutó las correcciones ordenadas por la autoridad competente y así lo comunicó a la Superintendencia de Salud el 23 de julio de 2019, a lo que esta autoridad resolvió expresamente mediante ORD. IF/N°6426, que la Isapre corrigió los aspectos observados. Señala que su mandante no ha realizado ningún acto que pueda ser catalogado de ilegal o arbitrario, al contrario cada una de sus actuaciones han sido realizadas con estricta sujeción a la Ley, así como a los reglamentos, circulares, oficios y resoluciones que regulan la materia, así como con respeto a los afiliados y beneficiarios del Plan de Salud Grupal que es objeto de la negociación, teniendo como único objetivo pactar las condiciones más convenientes para ellos y que se ajusten al mejor interés de las partes. Aclara que el Plan de Salud Complementario MAS2012 corresponde a un Plan GRUPAL de salud, motivo por el cual cuenta con un estatuto propio en nuestro ordenamiento jurídico, totalmente diferente a los planes individuales de salud.

         Y que los planes grupales tienen las siguientes características:

(a) La existencia de “Beneficios adicionales”.
(b) La forma de adecuación de estos planes no se realiza de acuerdo a lo dispuesto por el artículo 197 del D.F.L N°1, pues dichas prescripciones legales solo alcanzan a la revisión de planes individuales de salud.
(c) Deben contemplar las condiciones para el otorgamiento y mantención de los “beneficios adicionales” de los que gozan.
(d) Cesando las condiciones bajo las cuales se otorgaron estos “beneficios adicionales”, existen tres posibilidades: 

1.- Modificación del monto de la cotización pactada; 

2.- Modificación de los beneficios contenidos; caso en que la Isapre deberá ofrecer al cotizante un nuevo plan de salud, el cual, en caso alguno podrá contemplar el otorgamiento de beneficios menores a los que podría obtener de acuerdo a la cotización legal a que dé origen la remuneración del trabajador en el momento de adecuarse su contrato; y

3.- Desahucio del contrato por parte del afiliado.

       Añade que la comunicación remitida el fecha 31 de julio del año en curso no es más que el inicio del proceso de negociación que constituye requisito previo al realizar cualquier modificación y/o terminación de un plan de salud grupal, como lo es el Plan MAS2012; y que el contenido de la Carta Certificada enviada, igualmente está conforme a lo prescrito por el Compendio de Instrumentos Contractuales.

     Hace presente que el plan grupal indicado por la parte recurrente no cumple con ninguna de las condiciones de vigencia mencionadas, pues en los
meses comprendidos entre el 1 de abril de 2018 y el 30 de marzo de 2019, el número de cotizantes vigentes del plan MAS2012 es de 5.249 personas; y la
siniestralidad acumulada en el mismo periodo es de 152,9%.

        Agrega que el envío de las Cartas Certificadas se realizó bajo la forzada necesidad de enviar a cada uno de los cotizantes en forma individual una, toda vez que, contrario a lo que infundadamente pretende hacerle creer la contraria en las distintas acciones impetradas, no existe mandatario que represente a los afiliados y beneficiarios del plan grupal de salud MAS2012, ya que ninguno de los cotizantes ha actuado mediante representante o mandatario, obligando a su representada a la realización de la comunicación en la forma señalada.

        La Carta Certificada de 31 de julio de 2019, titulada “Propuesta de Modificación de Plan Médico Grupal MAS2012” luego de señalar el motivo de la propuesta de modificación, explica detalladamente en qué consisten estas modificaciones, de la siguiente forma: deja del todo claro que, para producirse las modificaciones propuestas resulta necesario que los cotizantes vayan personalmente, o debidamente representados a suscribir estas modificaciones a cualquier sucursal de Isapre Nueva Masvida; y otorga un plazo para la aceptación de los nuevos documentos contractuales, que se extiende a lo menos hasta el último día hábil del mes subsiguiente al del envío de la Carta. Y respecto al plazo que se dio a los cotizantes, este cumple con lo prescrito tanto en la forma como en el fondo pues las cartas fueron enviadas el 31 de julio del año en curso y el plazo para aceptar o rechazar las modificaciones propuestas por su representada se extiende hasta el lunes 30 de septiembre de 2019, es decir, al último día hábil del mes subsiguiente al del envío de la Carta.

        Se expuso el efecto que podrá traer el silencio ante la propuesta efectuada, ofreciendo en este caso un plan de salud individual que no podrá contemplar el otorgamiento de menores beneficios a los que podría obtener en relación a la cotización legal de cada cotizante.

Afirma que el envío de la misiva jamás significó un riesgo de terminación al plan de salud de la persona en cuyo favor se recurre, tampoco representa una modificación unilateral del mismo sino, únicamente, una revisión y propuesta de modificación del plan de salud MAS2012 con estricto apego a la normativa vigente, tanto en los hechos que la anteceden y justifican, como en el procedimiento realizado.

Indica que el inciso 3° del D.F.L N°1 de Salud del año 2005, también se refiere a la situación precisa del caso de marras, prescribiendo que en el evento de que, por cualquier causa se eliminen los beneficios adicionales por el cese de las condiciones bajo las cuales se otorgaron, ello sólo podrá dar origen a modificaciones contractuales relativas al monto de la cotización pactada o a los beneficios convenidos, pudiendo siempre el afiliado desahuciar el contrato.

Con todo, la Institución deberá ofrecer al cotizante un nuevo plan de salud, el cual, en caso alguno, podrá contemplar el otorgamiento de beneficios menores a los que podría obtener de acuerdo a la cotización legal a que dé origen la remuneración del trabajador en el momento de adecuarse su contrato.

Afirma que no existe arbitrariedad o ilegalidad en el actuar de su representada y que la recurrente no tiene un derecho indubitado. Se pretende por la contraria traer a sede de recurso de protección una discusión sobre el contenido, alcance e interpretación de un documento que ni siquiera habría sido suscrito por quien en su favor se recurre, pretendiendo que se conozca en esta oportunidad un asunto que, a todas luces es de lato conocimiento. Pide el rechazo del recurso.

Y CONSIDERANDO:

Primero: Que el recurso de protección de garantías constitucionales, del artículo 20 de la Constitución Política de la República es una acción constitucional, cuyo propósito consiste en obtener de los Tribunales superiores de justicia, una tutela eficaz y eficiente para salvaguardar la integridad de los derechos fundamentales que aquélla norma contempla.

Segundo: Que, la recurrida opone como excepción, la litis pendencia, alegando que la recurrente es parte en el recurso Rol 19.030, de la Corte de Apelaciones de Concepción. Al respecto se puede observar que no existe coincidencia entre recurrentes y recurridos; no se basa en los mismos fundamentos y tampoco contienen las mismas peticiones. Por lo expuesto, esta excepción no puede ser acogida, más aun tratándose de una acción de protección y no un juicio.

Tercero: Que, a fin de resolver la controversia, se tiene presente que lo que se reprocha por la recurrente es el que, mediante una decisión unilateral, se pretenda modificar un contrato denominado Plan Médico Grupal Mas 2012, limitándose la recurrida a informar esta circunstancia y las consecuencias que se derivan de ello.

Cuarto: Que la recurrida ha señalado que se trata de un procedimiento establecido en la ley, específicamente artículo 200 del DFL N° 1 de 2005, del Ministerio de Salud, y que lo que se ha producido es tan sólo el inicio del procedimiento, el que por lo demás se produjo mediante la remisión de una carta cuyo tenor fue aprobado por la Superintendencia de Isapres.

Quinto: Al respecto se debe tener presente que la alegación de la recurrida, de ser esta carta tan sólo el inicio de un procedimiento será rechazada, toda vez que de su propio contenido es posible observar que queda dicho cuál será su consecuencia, decisión ya adoptada por la recurrida,
faltando tan sólo el transcurso del plazo que ella mismo fijó y que vence el 30 de septiembre de 2019, para que ésta decisión unilateral produzca efectos.

Sexto: Que tal como se ha señalado en anteriores ocasiones, respecto de las decisiones adoptadas en este sentido en este tipo de contratos tanto por la Excelentísima Corte Suprema como por este tribunal, estamos frente a un contrato en la que las partes tienen derechos y obligaciones, regulándose esta relación supletoriamente por las normas aplicables a los contratos en el Código Civil.

Séptimo : Que de acuerdo a lo expuesto, se debe considerar, que se trata de un contrato de adhesión, y las atribuciones, respecto a modificaciones planteadas por la recurrida en él, como parte oferente , deben ser interpretadas restrictivamente.

Octavo: No puede dejar de considerarse, que en la ejecución de este tipo de contratos, la recurrida se ha subrogado en una obligación Estatal, que consiste en asegurar el derecho a la salud a las personas , garantía contemplada en el numeral 9 del artículo 19 de la Carta Fundamental, por lo que las decisiones que en virtud de la ejecución de este contrato especialísimo se adopten, deben tener como objetivo el bien común.

Al respecto se debe tener presente, lo explicitado en el DFL 1 de 2005, del Ministerio de Salud, en sus artículos 1 y 2, en que se señala lo siguiente: “Artículo 1º.- Al Ministerio de Salud y a los demás organismos que contempla el presente Libro, compete ejercer la función que corresponde al Estado de garantizar el libre e igualitario acceso a las acciones de promoción, protección y recuperación de la salud y de rehabilitación de la persona enferma; así como coordinar, controlar y, cuando corresponda, ejecutar tales acciones.

Artículo 2º.- Para los efectos del presente Libro, integran el sector salud todas las personas, naturales o jurídicas, de derecho público o privado, que realicen o contribuyan a la ejecución de las acciones mencionadas en el
artículo 1º. Las personas naturales o jurídicas, públicas y privadas que laboran en salud coordinadamente, dentro de los marcos fijados por el Ministerio de Salud para el cumplimiento de las normas y planes que éste apruebe, constituyen el Sistema Nacional de Servicios de Salud, en adelante el Sistema.”

Noveno: Que, a fin de resolver, se debe considera lo contemplado en el artículo 200 del DFL N° /2005 del MINSAL, que regula esta especie de contrato, por lo que el análisis del actuar de la recurrida, será cotejado con lo exigido por la norma, al tenor de las condiciones que en ellas se contempla respecto de la ejecución de este tipo de contratos de salud.

Décimo: Que de dicho análisis legal, de la conducta de la recurrida, es posible apreciar, que en el caso de marras , no sólo se ha omitido toda probanza respecto de las variaciones en el número de afiliados y en los gastos generados por los beneficiarios del plan que se alegan como condiciones objetivas por parte de la recurrida, sino que tampoco se ha acreditado por la Isapre , el cumplimiento de la normativa establecida en el inciso primero del numeral 3.2 de la Circular IF 94, de 2009, de la Superintendencia de Salud, mencionada y entendida como pertinente por la propia recurrida, toda vez que no probó que haya dado cumplimiento al proceso de negociación que la Circular le impone en un primer orden de consideraciones, esto es, un acuerdo de voluntades, que en caso de no prosperar la habilita para ofrecer planesalternativos bajo condiciones equivalentes a las que tenía al suscribir el contrato con la institución.

Undécimo: Que, se considera, que la conducta antes descrita vulnera el derecho de propiedad de los recurrentes, al privarles del acceso a un plan de salud surgido de un contrato válidamente celebrado, por lo que concurriendo todos los requisitos para otorgar la tutela constitucional pedida, se accederá a lo solicitado.

Por estas consideraciones y visto, además, lo establecido en los artículos 19 N° 21, N° 24 y 20 de la Constitución Política de la República y Auto Acordado sobre Tramitación del Recurso de Protección de Garantías Constitucionales, SE ACOGE, con costas, la acción de protección deducida por doña Mariana Araneda Zúñiga, en contra Isapre Nueva Mas Vida S.A ex Isapre Óptima y en consecuencia, se deja sin efecto el término impuesto unilateralmente por la recurrida al contrato grupal de salud que la une con la recurrente, manteniéndose vigente el plan de salud grupal MAS 2012, sin variación alguna por este concepto.

Regístrese, notifíquese y archívese, en su oportunidad.
Redactada por el Ministro Titular Sr. Juan Ignacio Correa Rosado
Rol 2193 – 2019 PRO.

Pronunciado por la Primera Sala de la C.A. de Valdivia integrada por los Ministros (as) Juan Ignacio Correa R., Carlos Ivan Gutierrez Z. y Abogado Integrante Juan Carlos Vidal E. Valdivia, dos de octubre de dos mil diecinueve.

En Valdivia, a dos de octubre de dos mil diecinueve, notifiqué en Secretaría por el Estado Diario la resolución precedente.



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