Valdivia,
dos de octubre de dos mil diecinueve.
Visto:
El
se帽or Franklin Bustos D铆az, abogado a favor de don Mariana Araneda
Z煤帽iga, interpuso recurso de protecci贸n en contra Isapre Nueva Mas
Vida S.A y funda su presentaci贸n se帽alando que la recurrente es
titular de un plan de salud denominado Plan M茅dico Grupal M谩s 2012,
en virtud del cual la recurrida Isapre Nueva M谩s Vida S.A. se
comprometi贸 a brindar cobertura para el pago de las prestaciones de
salud, as铆 como tambi茅n de aquellas que requieran sus cargas o
grupo familiar, bajo condici贸n del pago de una prima o cotizaci贸n
establecida en el contrato.
La
recurrente tom贸 conocimiento de una carta dirigida por la recurrida,
de 31 de julio del presente a帽o, que fue dirigida a todos los
cotizantes afectos al plan de salud se帽alado, que se encuentra
inscrito a un plan grupal, cuyas condiciones considera un n煤mero
m铆nimo de 5.899 cotizantes adscritos al plan de salud grupal M谩s
2012 y que los gastos generados por los beneficiarios del plan,
considerando prestaciones curativas y subsidios por incapacidad
laboral, no deben superar el 90% de los ingresos percibidos de este
grupo.
La
recurrida le avisa el cese de las condiciones de vigencia por la
informaci贸n que dispon铆a al 31 de marzo de 2019, indicando que el
n煤mero de cotizantes adscritos al referido plan era solo de 5.249,
n煤mero menor al establecido, y los gastos en prestaciones curativas
y subsidios por incapacidad laboral (licencias m茅dicas) en el
periodo comprendido entre el 1 de abril de 2018 y el 31 de marzo de
2019 asciend铆a al 152.9%, de los ingresos percibidos y pagados por
los afiliados adscritos al plan, porcentaje que supera el m谩ximo
establecido del 90%.
Se帽ala
que en cumplimiento a lo dispuesto en el numeral 3 del T铆tulo II del
Cap铆tulo II del Compendio de Instrumentos Contractuales de la
Superintendencia de Salud, que indica que si cesan todas o algunas de
las condiciones previstas para la vigencia del plan grupal, la Isapre
podr谩 proponer y acordar con los cotizantes, modificaciones al monto
de la cotizaci贸n pactada o a los beneficios convenidos; y la Isapre
ha decidido mantener el precio de su plan de salud, rebajando los
porcentajes de cobertura en prestaciones, tal como se indica en la
cartilla del plan que se acompa帽a, manteniendo los topes de
bonificaci贸n.
Sostiene
el recurrente, que con esto la Isapre Nueva Masvida tom贸 la decisi贸n
de modificar el plan de salud utilizando un mecanismo coercitivo para
obtener la voluntad del cotizante, esto es la amenaza de perder la
cobertura de salud. Con ello la Isapre no s贸lo resuelve, sino que
adem谩s se hace un mecanismo ileg铆timo que le confiere imperio a su
decisi贸n, tal cual se tratara de una Comisi贸n Especial. A帽ade que
el plan MAS2012 vigente cubr铆a el 100% frente a cualquier prestador
de los 铆tems que se帽ala y que la modificaci贸n del plan MAS2012
experimenta una rebaja al 80%, cualquier prestador con excepci贸n del
60% de Cl铆nica Las Condes, Cl铆nica Alemana de Santiago, Cl铆nica de
Universidad de los Andes, Red Salud UC CHRISTUS y Cl铆nica Santa
Mar铆a. Indica que es indiscutido que la recurrente es titular del
plan de salud MAS 2012 que garantizan la cobertura de salud que
requieran personalmente o su grupo familiar autorizado como cargas
familiares. Asimismo, es indiscutido que la ley garantiza la
continuidad de los planes de salud mientras no suceda una causal
legal sobreviniente, calificada judicialmente.
Afirma
que el acto ilegal y arbitrario de Isapre Nueva Masvida consiste en
determinar por s铆 y ante s铆 la adecuaci贸n de los planes de salud
sin que en forma previa se cumpla el procedimiento establecido para
ello, pero en todo caso, sin que exista una resoluci贸n judicial o de
un equivalente jurisdiccional que as铆 lo disponga, bajo la amenaza
de terminarlo si el cotizante no acepta la adecuaci贸n unilateral
dentro ciento plazo que se indica. Estima conculcadas las garant铆as
del art铆culo 19, numerales 1, 3, 9 y 24 de la Constituci贸n Pol铆tica
de la Rep煤blica y solicita expresamente que se deje sin efecto la
adecuaci贸n, terminaci贸n y disminuci贸n de beneficios que ya son
parte integrante de los derechos de la recurrente del Plan de Salud
MAS 2012 de que es titular la recurrente, as铆 como tambi茅n, que
ordene a la Isapre Nueva Masvida ajustar su actuar a derecho,
debiendo abstenerse de adoptar medidas unilaterales tendientes a
alterar la cobertura del Plan de Salud MAS2012, mientras no se cumpla
con los procesos establecidos en la normativa legal vigente y que se
condene en costas.
Informa
al tenor del recurso do帽a Ximena San Mart铆n Sald铆as y don Daniel
Alejandro Salas Letelier, quienes oponen excepci贸n de litis
pendencia del art铆culo 303 N°3 del C贸digo de Procedimiento Civil,
haciendo presente que adem谩s de la presente causa, el 27 de agosto
de 2019, esto es con 4 d铆as de antelaci贸n a la fecha de ingreso del
caso, se ingres贸 ante la Corte de Apelaciones de Concepci贸n un
recurso de protecci贸n por el abogado don Mario Rojas Sep煤lveda en
favor de 5.647 personas, entre las cuales se encuentra la recurrente,
do帽a Mariana Araneda Zu帽iga. Dicho recurso se dirige contra su
mandante Isapre Nueva Masvida S.A. y contra la sociedad Nexus Chile
Health SpA. En dicha acci贸n, ingresada ante la Corte de Apelaciones
de Concepci贸n bajo el rol N° 19.030-2019, el fundamento es id茅ntico
al de la acci贸n de protecci贸n que nos ocupa.
Se帽ala
que en el caso existe identidad legal de las personas, pues ambas
causas han sido incoadas en representaci贸n y/o a favor de la Sra.
Araneda Z煤帽iga; a su vez, ambos recursos, se dirigen en contra de
su representada, Isapre Nueva Masvida S.A. Tambi茅n concurre la
identidad de la cosa pedida, ya que en ambos procesos se pide que
declare ilegales o arbitrarias las cartas de 31 de julio de 2019 y
suspenda los efectos de la misma. Existe identidad en la causa de
pedir, ya que lo que motiva ambos procesos es reclamar por el env铆o
de la carta de 31 de julio de 2019, a trav茅s de la cual se da inicio
al proceso de notificaci贸n y negociaci贸n de las modificaciones
propuestas a los afiliados al plan de salud grupal MAS2012.
En
subsidio, se帽ala que debe rechazarse la acci贸n constitucional de
protecci贸n, por encontrarse la situaci贸n de marras sometida a
decisi贸n jurisdiccional mediante gesti贸n iniciada antes que la
presente, encontr谩ndose la situaci贸n bajo el imperio del derecho.
Contestando
el recurso se帽alan que el 31 de julio de 2019, Isapre Nueva Masvida
despach贸 Carta Certificada a los domicilios vigentes en el contrato
de salud de cada afiliado y beneficiario del plan grupal de salud
MAS2012, correspondiendo a un total de 5.249 Cartas, entre ellos, la
recurrente. Y con el 煤nico fin de que el proceso de negociaci贸n y
propuesta contenido en las Cartas Certificadas de 31 de julio de 2019
se verificara con estricto apego a la ley, Isapre Nueva Masvida
inform贸 a la Superintendencia de Salud su intenci贸n de proponer y
acordar con los afiliados al plan grupal MAS2012 modificaciones al
mismo, en especial, lo referente a rebajas en los porcentajes de
coberturas en prestaciones, solicitando adem谩s al ente fiscalizador,
la revisi贸n y pronunciamiento al proceso que la Isapre pretend铆a
llevar a cabo, adjuntando a dicha solicitud un primer formato de
Carta. Esto se hizo el 30 de abril de 2019, mediante Carta GG
292-2019, iniciando de esta forma un periodo de consulta previo ante
la autoridad competente.
Frente
a dicha solicitud, la Superintendencia de Salud se pronunci贸
mediante ORD. IF/N°4165 de 30 de mayo de 2019 y luego, mediante ORD.
IF/N°5876, de 19 de julio del a帽o en curso, a trav茅s de los cuales
tom贸 conocimiento de la intenci贸n de iniciar el proceso mencionado,
haciendo observaciones al mismo y ordenando algunas correcciones a la
mentada carta, instruyendo “abstenerse de llevar a cabo el proceso
de modificaci贸n del plan grupal, en tanto no subsane las
observaciones formuladas”.
Sostiene
que su mandante ejecut贸 las correcciones ordenadas por la autoridad
competente y as铆 lo comunic贸 a la Superintendencia de Salud el 23
de julio de 2019, a lo que esta autoridad resolvi贸 expresamente
mediante ORD. IF/N°6426, que la Isapre corrigi贸 los aspectos
observados. Se帽ala que su mandante no ha realizado ning煤n acto que
pueda ser catalogado de ilegal o arbitrario, al contrario cada una de
sus actuaciones han sido realizadas con estricta sujeci贸n a la Ley,
as铆 como a los reglamentos, circulares, oficios y resoluciones que
regulan la materia, as铆 como con respeto a los afiliados y
beneficiarios del Plan de Salud Grupal que es objeto de la
negociaci贸n, teniendo como 煤nico objetivo pactar las condiciones
m谩s convenientes para ellos y que se ajusten al mejor inter茅s de
las partes. Aclara que el Plan de Salud Complementario MAS2012
corresponde a un Plan GRUPAL de salud, motivo por el cual cuenta con
un estatuto propio en nuestro ordenamiento jur铆dico, totalmente
diferente a los planes individuales de salud.
Y
que los planes grupales tienen las siguientes caracter铆sticas:
(a)
La existencia de “Beneficios adicionales”.
(b)
La forma de adecuaci贸n de estos planes no se realiza de acuerdo a lo
dispuesto por el art铆culo 197 del D.F.L N°1, pues dichas
prescripciones legales solo alcanzan a la revisi贸n de planes
individuales de salud.
(c)
Deben contemplar las condiciones para el otorgamiento y mantenci贸n
de los “beneficios adicionales” de los que gozan.
(d)
Cesando las condiciones bajo las cuales se otorgaron estos
“beneficios adicionales”, existen tres posibilidades:
1.-
Modificaci贸n del monto de la cotizaci贸n pactada;
2.- Modificaci贸n
de los beneficios contenidos; caso en que la Isapre deber谩 ofrecer
al cotizante un nuevo plan de salud, el cual, en caso alguno podr谩
contemplar el otorgamiento de beneficios menores a los que podr铆a
obtener de acuerdo a la cotizaci贸n legal a que d茅 origen la
remuneraci贸n del trabajador en el momento de adecuarse su contrato;
y
3.-
Desahucio del contrato por parte del afiliado.
A帽ade
que la comunicaci贸n remitida el fecha 31 de julio del a帽o en curso
no es m谩s que el inicio del proceso de negociaci贸n que constituye
requisito previo al realizar cualquier modificaci贸n y/o terminaci贸n
de un plan de salud grupal, como lo es el Plan MAS2012; y que el
contenido de la Carta Certificada enviada, igualmente est谩 conforme
a lo prescrito por el Compendio de Instrumentos Contractuales.
Hace
presente que el plan grupal indicado por la parte recurrente no
cumple con ninguna de las condiciones de vigencia mencionadas, pues
en los
meses
comprendidos entre el 1 de abril de 2018 y el 30 de marzo de 2019, el
n煤mero de cotizantes vigentes del plan MAS2012 es de 5.249 personas;
y la
siniestralidad
acumulada en el mismo periodo es de 152,9%.
Agrega
que el env铆o de las Cartas Certificadas se realiz贸 bajo la forzada
necesidad de enviar a cada uno de los cotizantes en forma individual
una, toda vez que, contrario a lo que infundadamente pretende hacerle
creer la contraria en las distintas acciones impetradas, no existe
mandatario que represente a los afiliados y beneficiarios del plan
grupal de salud MAS2012, ya que ninguno de los cotizantes ha actuado
mediante representante o mandatario, obligando a su representada a la
realizaci贸n de la comunicaci贸n en la forma se帽alada.
La
Carta Certificada de 31 de julio de 2019, titulada “Propuesta de
Modificaci贸n de Plan M茅dico Grupal MAS2012” luego de se帽alar el
motivo de la propuesta de modificaci贸n, explica detalladamente en
qu茅 consisten estas modificaciones, de la siguiente forma: deja del
todo claro que, para producirse las modificaciones propuestas resulta
necesario que los cotizantes vayan personalmente, o debidamente
representados a suscribir estas modificaciones a cualquier sucursal
de Isapre Nueva Masvida; y otorga un plazo para la aceptaci贸n de los
nuevos documentos contractuales, que se extiende a lo menos hasta el
煤ltimo d铆a h谩bil del mes subsiguiente al del env铆o de la Carta. Y
respecto al plazo que se dio a los cotizantes, este cumple con lo
prescrito tanto en la forma como en el fondo pues las cartas fueron
enviadas el 31 de julio del a帽o en curso y el plazo para aceptar o
rechazar las modificaciones propuestas por su representada se
extiende hasta el lunes 30 de septiembre de 2019, es decir, al 煤ltimo
d铆a h谩bil del mes subsiguiente al del env铆o de la Carta.
Se
expuso el efecto que podr谩 traer el silencio ante la propuesta
efectuada, ofreciendo en este caso un plan de salud individual que no
podr谩 contemplar el otorgamiento de menores beneficios a los que
podr铆a obtener en relaci贸n a la cotizaci贸n legal de cada
cotizante.
Afirma
que el env铆o de la misiva jam谩s signific贸 un riesgo de terminaci贸n
al plan de salud de la persona en cuyo favor se recurre, tampoco
representa una modificaci贸n unilateral del mismo sino, 煤nicamente,
una revisi贸n y propuesta de modificaci贸n del plan de salud MAS2012
con estricto apego a la normativa vigente, tanto en los hechos que la
anteceden y justifican, como en el procedimiento realizado.
Indica
que el inciso 3° del D.F.L N°1 de Salud del a帽o 2005, tambi茅n se
refiere a la situaci贸n precisa del caso de marras, prescribiendo que
en el evento de que, por cualquier causa se eliminen los beneficios
adicionales por el cese de las condiciones bajo las cuales se
otorgaron, ello s贸lo podr谩 dar origen a modificaciones
contractuales relativas al monto de la cotizaci贸n pactada o a los
beneficios convenidos, pudiendo siempre el afiliado desahuciar el
contrato.
Con
todo, la Instituci贸n deber谩 ofrecer al cotizante un nuevo plan de
salud, el cual, en caso alguno, podr谩 contemplar el otorgamiento de
beneficios menores a los que podr铆a obtener de acuerdo a la
cotizaci贸n legal a que d茅 origen la remuneraci贸n del trabajador en
el momento de adecuarse su contrato.
Afirma
que no existe arbitrariedad o ilegalidad en el actuar de su
representada y que la recurrente no tiene un derecho indubitado. Se
pretende por la contraria traer a sede de recurso de protecci贸n una
discusi贸n sobre el contenido, alcance e interpretaci贸n de un
documento que ni siquiera habr铆a sido suscrito por quien en su favor
se recurre, pretendiendo que se conozca en esta oportunidad un asunto
que, a todas luces es de lato conocimiento. Pide el rechazo del
recurso.
Y
CONSIDERANDO:
Primero:
Que
el recurso de protecci贸n de garant铆as constitucionales, del
art铆culo 20 de la Constituci贸n Pol铆tica de la Rep煤blica es una
acci贸n constitucional, cuyo prop贸sito consiste en obtener de los
Tribunales superiores de justicia, una tutela eficaz y eficiente para
salvaguardar la integridad de los derechos fundamentales que aqu茅lla
norma contempla.
Segundo:
Que,
la recurrida opone como excepci贸n, la litis pendencia, alegando que
la recurrente es parte en el recurso Rol 19.030, de la Corte de
Apelaciones de Concepci贸n. Al respecto se puede observar que no
existe coincidencia entre recurrentes y recurridos; no se basa en los
mismos fundamentos y tampoco contienen las mismas peticiones. Por lo
expuesto, esta excepci贸n no puede ser acogida, m谩s aun trat谩ndose
de una acci贸n de protecci贸n y no un juicio.
Tercero:
Que,
a fin de resolver la controversia, se tiene presente que lo que se
reprocha por la recurrente es el que, mediante una decisi贸n
unilateral, se pretenda modificar un contrato denominado Plan M茅dico
Grupal Mas 2012, limit谩ndose la recurrida a informar esta
circunstancia y las consecuencias que se derivan de ello.
Cuarto:
Que
la recurrida ha se帽alado que se trata de un procedimiento
establecido en la ley, espec铆ficamente art铆culo 200 del DFL N° 1
de 2005, del Ministerio de Salud, y que lo que se ha producido es tan
s贸lo el inicio del procedimiento, el que por lo dem谩s se produjo
mediante la remisi贸n de una carta cuyo tenor fue aprobado por la
Superintendencia de Isapres.
Quinto:
Al
respecto se debe tener presente que la alegaci贸n de la recurrida, de
ser esta carta tan s贸lo el inicio de un procedimiento ser谩
rechazada, toda vez que de su propio contenido es posible observar
que queda dicho cu谩l ser谩 su consecuencia, decisi贸n ya adoptada
por la recurrida,
faltando
tan s贸lo el transcurso del plazo que ella mismo fij贸 y que vence el
30 de septiembre de 2019, para que 茅sta decisi贸n unilateral
produzca efectos.
Sexto:
Que tal como se ha se帽alado en anteriores ocasiones, respecto de las
decisiones adoptadas en este sentido en este tipo de contratos tanto
por la Excelent铆sima Corte Suprema como por este tribunal, estamos
frente a un contrato en la que las partes tienen derechos y
obligaciones, regul谩ndose esta relaci贸n supletoriamente por las
normas aplicables a los contratos en el C贸digo Civil.
S茅ptimo
: Que
de acuerdo a lo expuesto, se debe considerar, que se trata de un
contrato de adhesi贸n, y las atribuciones, respecto a modificaciones
planteadas por la recurrida en 茅l, como parte oferente , deben ser
interpretadas restrictivamente.
Octavo:
No
puede dejar de considerarse, que en la ejecuci贸n de este tipo de
contratos, la recurrida se ha subrogado en una obligaci贸n Estatal,
que consiste en asegurar el derecho a la salud a las personas ,
garant铆a contemplada en el numeral 9 del art铆culo 19 de la Carta
Fundamental, por lo que las decisiones que en virtud de la ejecuci贸n
de este contrato especial铆simo se adopten, deben tener como objetivo
el bien com煤n.
Al
respecto se debe tener presente, lo explicitado en el DFL 1 de 2005,
del Ministerio de Salud, en sus art铆culos 1 y 2, en que se se帽ala
lo siguiente: “Art铆culo
1潞.- Al Ministerio de Salud y a los dem谩s organismos que contempla
el presente Libro, compete ejercer la funci贸n que corresponde al
Estado de garantizar el libre e igualitario acceso a las acciones de
promoci贸n, protecci贸n y recuperaci贸n de la salud y de
rehabilitaci贸n de la persona enferma; as铆 como coordinar, controlar
y, cuando corresponda, ejecutar tales acciones.
Art铆culo
2潞.- Para los efectos del presente Libro, integran el sector salud
todas las personas, naturales o jur铆dicas, de derecho p煤blico o
privado, que realicen o contribuyan a la ejecuci贸n de las acciones
mencionadas en el
art铆culo
1潞. Las personas naturales o jur铆dicas, p煤blicas y privadas que
laboran en salud coordinadamente, dentro de los marcos fijados por el
Ministerio de Salud para el cumplimiento de las normas y planes que
茅ste apruebe, constituyen el Sistema Nacional de Servicios de Salud,
en adelante el Sistema.”
Noveno:
Que, a fin de resolver, se debe considera lo contemplado en el
art铆culo 200 del DFL N° /2005 del MINSAL, que regula esta especie
de contrato, por lo que el an谩lisis del actuar de la recurrida, ser谩
cotejado con lo exigido por la norma, al tenor de las condiciones que
en ellas se contempla respecto de la ejecuci贸n de este tipo de
contratos de salud.
D茅cimo:
Que de dicho an谩lisis legal, de la conducta de la recurrida, es
posible apreciar, que en el caso de marras , no s贸lo se ha omitido
toda probanza respecto de las variaciones en el n煤mero de afiliados
y en los gastos generados por los beneficiarios del plan que se
alegan como condiciones objetivas por parte de la recurrida, sino que
tampoco se ha acreditado por la Isapre , el cumplimiento de la
normativa establecida en el inciso primero del numeral 3.2 de la
Circular IF 94, de 2009, de la Superintendencia de Salud, mencionada
y entendida como pertinente por la propia recurrida, toda vez que no
prob贸 que haya dado cumplimiento al proceso de negociaci贸n que la
Circular le impone en un primer orden de consideraciones, esto es, un
acuerdo de voluntades, que en caso de no prosperar la habilita para
ofrecer planesalternativos bajo condiciones equivalentes a las que
ten铆a al suscribir el contrato con la instituci贸n.
Und茅cimo:
Que,
se considera, que la conducta antes descrita vulnera el derecho de
propiedad de los recurrentes, al privarles del acceso a un plan de
salud surgido de un contrato v谩lidamente celebrado, por lo que
concurriendo todos los requisitos para otorgar la tutela
constitucional pedida, se acceder谩 a lo solicitado.
Por
estas consideraciones y visto, adem谩s, lo establecido en los
art铆culos 19 N° 21, N° 24 y 20 de la Constituci贸n Pol铆tica de la
Rep煤blica y Auto Acordado sobre Tramitaci贸n del Recurso de
Protecci贸n de Garant铆as Constitucionales, SE
ACOGE,
con costas, la acci贸n de protecci贸n deducida por do帽a Mariana
Araneda Z煤帽iga, en contra Isapre Nueva Mas Vida S.A ex Isapre
脫ptima y en consecuencia, se deja sin efecto el t茅rmino impuesto
unilateralmente por la recurrida al contrato grupal de salud que la
une con la recurrente, manteni茅ndose vigente el plan de salud grupal
MAS 2012, sin variaci贸n alguna por este concepto.
Reg铆strese,
notif铆quese y arch铆vese, en su oportunidad.
Redactada
por el Ministro Titular Sr. Juan Ignacio Correa Rosado
Rol
2193 – 2019 PRO.
Pronunciado
por la Primera Sala de la C.A. de Valdivia integrada por los
Ministros (as) Juan Ignacio Correa R., Carlos Ivan Gutierrez Z. y
Abogado Integrante Juan Carlos Vidal E. Valdivia, dos de octubre de
dos mil diecinueve.
En
Valdivia, a dos de octubre de dos mil diecinueve, notifiqu茅 en
Secretar铆a por el Estado Diario la resoluci贸n precedente.
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