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martes, 16 de enero de 2018

Sociedad recurrida debe otorgar la cobertura pactada en el contrato de seguro respecto de la enfermedad dermatomiositis y reembolsar los gastos asociados a la hospitalización

Santiago, quince de enero de dos mil dieciocho. 
Vistos: 

Se reproduce el laudo en alzada, con excepción de su basamento cuarto que se elimina. 
Y se tiene, en su lugar y además, presente: 
Primero: Que se dedujo acción de protección de derechos constitucionales por la abogada doña Tamara Patricia Ramírez Cárcamo en favor de Patricio Alberto Ramírez Díaz y Matías Alejandro Ramírez Fernández, contra Metlife Chile Seguros de Vida S.A., en atención al acto que tilda de arbitrario e ilegal consistente en la negativa a reembolsar los gastos médicos de hospitalización de su hijo Matías entre el 18 y el 25 de febrero del año en curso en la Clínica Santa María, bajo el pretexto que incumbe a una patología
preexistente no declarada. 

Segundo: Que la entidad recurrida aduce que durante el mes de enero último el beneficiario del seguro Matías Ramírez Fernández comenzó a experimentar salpullidos en la piel, con fecha 27 de enero concurrió a la Clínica Santa María donde se atendió con el dermatólogo Pier Paolo Consiglieri Solari, quien le prognosticó eritema cutáneo y le recetó el uso de productos específicos, sin embargo los síntomas no cesaron, de modo que la primera semana de febrero recién pasado acudió a la Clínica Santa María, pero esta vez se atendió con el dermatólogo Iván Jara Padilla, quien le diagnosticó alergia. Posteriormente, el 17 del mismo mes asiste nuevamente a la Clínica Santa María, donde se atendió con el médico internista Esteban Andrés Cortés Sedano, el cual le ordenó exámenes de sangre y orina, los que se practicó al día siguiente e ingresó a la unidad de hospitalización de la Clínica Santa María con síntomas de debilidad de extremidades, en vista de ello se le prescribieron diversos exámenes, y quedó internado hasta el 25 de dicho mes de febrero. En estas circunstancias se incorporó al contrato colectivo de seguro de salud con fecha 20 de febrero, a sabiendas que un beneficiario padecía una condición médica que daba origen a costos médicos y que lo tenía sometido a un proceso de diagnosis por dermatomiositis. 

Tercero: Que tales argumentos no se sustentan en un pronóstico anticipado al otorgamiento del contrato, sino en la constatación de una serie de síntomas antelados a la formalización del vínculo contractual que en su opinión le permiten inferir la presencia de una patología cuya preexistencia en definitiva no acreditó. 

Cuarto: Que, a su turno, la recurrente acompañó en autos un documento denominado informe anatomopatológico de fecha 01 de marzo de 2017, que colige, en lo que concierne a Matías Ramírez Fernández, que los hallazgos histológicos apoyan la prognosis de dermatomiositis, en consecuencia, si se repara en que el contrato de seguro se suscribió con fecha 20 de febrero de 2017 y el diagnóstico en referencia data de 1° de marzo de 2017, sólo cabe discernir que en definitiva no consta la existencia de un análisis previo a la celebración del contrato de seguro de la enfermedad que actualmente aqueja al asegurado indicado. 

Quinto: Que es menester traer a colación tanto lo dispuesto en el artículo 591 del Código de Comercio que señala: “ Sólo podrán considerarse preexistentes aquellas enfermedades, dolencias o situaciones de salud diagnosticadas o conocidas por el asegurado o por quien contrata a su favor” como lo expresado en el inciso segundo del numeral 6° del artículo 190 del Decreto con Fuerza de Ley N° 1 de 2006, del Ministerio de Salud, que preceptúa: “se entenderá que son prexistentes aquellas enfermedades, patologías o condiciones de salud que hayan sido conocidas por el afiliado y diagnosticadas médicamente con anterioridad a la suscripción del contrato”. Es un requisito, entonces, un diagnóstico médico fidedigno que determine con certeza la prexistencia de la enfermedad y que ésta aparece directamente relacionada con las intervenciones quirúrgicas por las que se pide extender la cobertura y, además, que el asegurado tenga cabal conocimiento del pronóstico antes de la firma del contrato, lo que en la especie no ha sido demostrado. 

Sexto: Que, de acuerdo a lo expuesto y al no mediar un diagnóstico médico anterior, atinente a la patología en comento, no es posible determinar que era exigible al asegurado proporcionar una información de la que carecía, en los términos que la ley lo dispone, de tal manera que semejante falencia así conceptualizada no puede servir a la aseguradora como excusa para negarse a bonificar los gastos que irrogó a la compareciente la hospitalización de su hijo entre el 18 y el 25 de febrero del presente año en la Clínica Santa María. 

Séptimo: Que, por consiguiente, la conducta de la compañía recurrida afectó la garantía esencial consagrada en el artículo 19, N° 1°, de la Carta Política, al impedirle el acceso a una prestación necesaria para mejorar la condición de salud de su hijo, así como también la del literal 24° de este precepto, al negarse a otorgar la cobertura económica a que tiene derecho, motivo por el cual se impone el acogimiento del arbitrio interpuesto en los términos que se indicará en lo resolutivo de este dictamen. 
Por estas disquisiciones y lo prevenido en el artículo 20 de la Constitución Política de la República y Auto Acordado de esta Corte sobre la materia, se revoca la sentencia apelada de dieciséis de octubre de dos mil diecisiete y, en su lugar, se acoge el recurso de protección entablado y se dispone que la sociedad recurrida debe otorgar la cobertura pactada en el contrato de seguro respecto de la enfermedad dermatomiositis y reembolsar los gastos asociados a la hospitalización de Matías Alejandro Ramírez Fernández desde el 18 de febrero de 2017 hasta el día 25 del mismo mes y año. 
Acordada, con el voto en contra de la Ministra señora Egnem, quien estuvo por confirmar el fallo en alzada teniendo únicamente presente que la cuestión promovida no es de aquellas que deba ser dilucidada por la vía de la presente acción constitucional de cautela urgente, misma que no constituye una instancia de declaración de derechos, sino que de protección de aquéllos que, siendo preexistentes e indubitados, se vean afectados por alguna acción u omisión ilegal o arbitraria y por ende en situación de ser amparados en esta sede, presupuesto que en la especie no concurre. En consecuencia, el presente recurso de protección no está en condiciones de prosperar, sin perjuicio de otras acciones que pudieren corresponder a la parte recurrente. 

Regístrese y devuélvase. 

Redacción del abogado integrante señor Rodríguez y de la disidencia, su autora. 

Rol Nº 41.912-2017. 

Pronunciado por la Tercera Sala de esta Corte Suprema integrada por los Ministros Sr. Sergio Muñoz G., Sra. Rosa Egnem S. y Sr. Arturo Prado P. y los Abogados Integrante Sr. Álvaro Quintanilla P. y Sr. Jaime Rodríguez E. No firma, no obstante haber concurrido al acuerdo de la causa, el Ministro señor Muñoz por estar con feriado legal. Santiago, 15 de enero de 2018. 

En Santiago, a quince de enero de dos mil dieciocho, se incluyó en el Estado Diario la resolución precedente. 
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ADVERTENCIA: Si se trata de un fallo de Corte de Apelaciones o Juzgado, verifique si se encuentra firme y ejecutoriado en el sitio del Poder Judicial.