Frases exactas, use comillas. Ejemplo "frase exacta". Más consejos aquí

lunes, 8 de enero de 2018

Negativa a otorgar cobertura de cirugía a la tiroides por considerar que corresponde a una patología preexistente no declarada. Oposición a cobertura a la que tiene derecho, afectó la garantía constitucional de la recurrente al impedirle el acceso a una prestación necesaria para mejorar la condición de salud

Santiago, veintiocho de diciembre de dos mil diecisiete. 
Vistos: 

Se reproduce la sentencia en alzada con excepción de sus fundamentos cuarto y quinto, que se eliminan. 
Y teniendo en su lugar y además presente: 
Primero: Que en la especie, se ha deducido acción de protección de derechos constitucionales por la recurrente Elba María Calderón Anacona en contra de Seguros CLC S.A. por el acto arbitrario e ilegal consistente en la negativa a otorgar cobertura por la cirugía a la tiroides realizada a su hija María José Muñoz Calderón, asegurada por la recurrida, por considerar que corresponde a una patología preexistente no declarada. 


Segundo: Que, la Isapre recurrida, a efectos de justificar la negativa de cobertura de la intervención quirúrgica realizada a la hija de la actora se asila en que a partir de la cartola de bonificación de la Isapre de la paciente se pudo establecer que se había realizado exámenes de ecotomografía de tiroides a la paciente en el año 2011, los que no fueron informados oportunamente a su parte. Fue a propósito de solicitar copias de esos exámenes, que se pudo constatar que desde el año 2011, la asegurada padece de tiroiditis crónica. Los antecedentes acompañados a estos fines por la recurrida son: 
1) Informe, de fecha 21 de junio de 2011, emanado de la Red de Salud UC, que acredita que ya a esa época, la Srta. Muñoz Calderón presentaba signos de Tiroiditis; 
2) Ecografía Tiroidea de 14 de octubre de 2014, el que da cuenta que la asegurada se realizaba habitualmente controles de su tiroiditis crónica;
3) Informe de Gastos por Beneficiario, documento que acredita que previo a la contratación del seguro en el año 2012, la asegurada se había realizado una serie de exámenes que deliberadamente omitió informar y 
4) Certificado del Dr. Fernando Latorre Belmar, quien señala que la Srta. Muñoz desde el año 2007 que es atendida en su consulta, habiendo sido diagnosticada el año 2011 con Tiroiditis Inmunológica (Hashimoto), habiéndose prescrito tratamiento con Eutirox, circunstancia que afirma jamás fue informada a su parte. 

Tercero: Que los antecedentes reseñados en el considerando anterior y, en particular el signado con el número 4), dejan en evidencia que la hija de la actora fue diagnosticada, con antelación a su incorporación al seguro contratado con la recurrida, de tiroiditis crónica. Sin embargo, preciso es tener en consideración que la cobertura solicitada se relaciona con las prestaciones de salud recibidas con ocasión del diagnóstico de carcinoma tiroideo papilar, patología que – de acuerdo a lo afirmado en el ya citado documento N° 4), no necesariamente es consecuencia de la tiroiditis que padecía la joven, lo que permite  concluir que en definitiva no consta la existencia de un diagnóstico previo de la enfermedad que actualmente aqueja a la asegurada. 

Cuarto: Que al efecto preciso es tener presente que el inciso segundo del numeral 6 del artículo 190 del Decreto con Fuerza de Ley N° 1 de 2006 del Ministerio de Salud, señala que: “se entenderá que son prexistentes aquellas enfermedades, patologías o condiciones de salud que hayan sido conocidas por el afiliado y diagnosticadas médicamente con anterioridad a la suscripción del contrato”. Es un requisito, entonces, que exista un diagnóstico médico fidedigno que determine con certeza la prexistencia de la enfermedad y que ésta esté directamente relacionada con las intervenciones quirúrgicas por las que se pide extender la cobertura y, además, que el asegurado esté en cabal conocimiento del diagnóstico antes de la suscripción del contrato, lo que en la especie no se ha demostrado

Quinto: Que, de acuerdo a lo expuesto y no existiendo un diagnóstico médico anterior, respecto de la patología en comento, no es posible determinar que era exigible a la asegurada proporcionar una información de la que carecía, en los términos que la ley lo dispone de tal manera que una falencia así conceptualizada no puede servir a la aseguradora como argumento para negarse a bonificar los gastos que irrogó a la recurrente la operación por el carcinoma tiroideo papilar que la aquejaba y que le fue practicada en la Clínica Las Condes. 

Sexto: Que, en consecuencia, la conducta de la recurrida afectó la garantía constitucional de la recurrente contemplada en el artículo 19 N°1 de la Constitución Política de la República al impedirle el acceso a una prestación necesaria para mejorar la condición de salud de su hija, así como también la del artículo 19 n°24 de la carta fundamental al negarse a otorgar la cobertura económica a que tiene derecho, motivo por el cual corresponde que se acoja el recurso deducido en los términos que se indicará en lo resolutivo del fallos. 
Por estos fundamentos y lo dispuesto por el artículo 20 de la Constitución Política de la República y Auto Acordado de esta Corte sobre la materia, se revoca la sentencia apelada de veintidós de agosto de dos mil diecisiete y en su lugar se acoge el recurso de protección disponiéndose que la recurrida debe otorgar la cobertura pactada en el contrato de seguro, relativa a la hospitalización de María José Muñoz Calderón en la Clínica Las Condes desde el 13 de enero de 2016 hasta el día 15 del mismo mes y año. Acordada, con el voto en contra de las Ministras señoras Egnem y Sandoval quienes estuvieron por confirmar  el fallo en alzada teniendo únicamente presente que la cuestión promovida no es de aquellas que deba ser dilucidada por la vía de la presente acción constitucional de cautela urgente, misma que no constituye una instancia de declaración de derechos, sino que de protección de aquéllos que, siendo preexistentes e indubitados, se vean afectados por alguna acción u omisión ilegal o arbitraria y por ende en situación de ser amparados en esta sede, presupuesto que en la especie no concurre. En consecuencia, el presente recurso de protección no está en condiciones de prosperar, sin perjuicio de otras acciones que pudieren corresponder a la parte recurrente. 

Regístrese y devuélvase. 

Redacción a cargo de la Ministra Sra. Egnem. 

Rol Nº 38.660-2017. 

Pronunciado por la Tercera Sala de esta Corte Suprema integrada por los Ministros Sr. Sergio Muñoz G., Sra. Rosa Egnem S., Sra. María Eugenia Sandoval G., Sr. Jorge Dahm O. y Sr. Arturo Prado P. Santiago, 28 de diciembre de 2017. 

En Santiago, a veintiocho de diciembre de dos mil diecisiete, se incluyó en el Estado Diario la resolución precedente.
--------------------
ADVERTENCIA: Si se trata de un fallo de Corte de Apelaciones o Juzgado, verifique si se encuentra firme y ejecutoriado en el sitio del Poder Judicial.