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martes, 2 de septiembre de 2014

Contrato de salud. Isapre actúa arbitrariamente

Santiago, veinticuatro de junio de dos mil catorce.
Vistos:
Se reproduce la sentencia apelada con excepción de sus considerandos tercero a quinto, que se eliminan.
Y se tiene en su lugar presente:
Primero: Que los recurrentes denuncian como acto ilegal y arbitrario el incumplimiento, por parte de Isapre VidaTres S.A., del contrato de salud Van Gogh 10/10 TVG1010 suscrito por las partes, al considerar erróneamente como “prótesis” un stent desviador de flujo sanguíneo, con el objeto de aplicar un tope de cobertura de 45 U.F. respecto de la intervención a que fue sometida Aneli Vugrin Tudor.

Segundo: Que, al efecto, es conveniente señalar que según las dos primeras acepciones otorgadas por la Real Academia Española de la Lengua a la voz prótesis, se debe entender por tal: “1. f. Med. Procedimiento mediante el cual se repara artificialmente la falta de un órgano o parte de él; como la de un diente, un ojo, etc.”, y “2. f. Aparato o dispositivo destinado a esta reparación”.
De allí se colige, entonces, que será una prótesis cualquier aparato o dispositivo que repare artificialmente el todo o una parte de un órgano, es decir, que esté destinado a reemplazar algún miembro, órgano o parte del cuerpo.
Tercero: Que, tal como expresa el informante, el “stent” es usado frecuentemente para mantener los vasos sanguíneos abiertos luego de una angioplastia, como le sucedió a la recurrente de autos en la operación quirúrgica de 04 de noviembre de 2013, sin que dicho artefacto tenga la aptitud de reemplazar algún miembro, órgano o parte del cuerpo.
        Cuarto: Que, de lo anterior, no cabe sino concluir que el stent aplicado a la recurrente Aneli Vugrin Tudor constituye un insumo, debido a que no tuvo la aptitud de reemplazar ningún miembro u órgano de ella, por lo que el actuar de la Isapre recurrida, en cuanto otorga sólo una cobertura de hasta 45 U.F. a dicho procedimiento quirúrgico, al estimarlo una prótesis y no un insumo, carece de sustento y resulta, por ende, arbitrario, afectando con ello la garantía prevista en el N°24 del artículo 19 de la Carta Fundamental, en cuanto se impide a los actores obtener el porcentaje de bonificación que para dicha prestación se encuentra estipulado en el contrato de salud respectivo.

           De conformidad, asimismo, con lo que disponen el artículo 20 de la Constitución Política de la República de Chile y el Auto Acordado sobre la materia, se revoca la sentencia apelada de veintisiete de marzo del año en curso, escrita a fojas 62 y, en su lugar, se declara que se acoge el recurso de protección de lo principal de la presentación de fojas 18, debiendo la Isapre Vida Tres S.A. considerar, para los efectos de recalcular la cuenta médica reclamada, que el stent es un insumo y no una prótesis.

Regístrese y devuélvase.

Redacción a cargo del Ministro señor Pierry.

Rol Nº10568-2014.

Pronunciado por la Tercera Sala de esta Corte Suprema integrada por los Ministros Sr. Rubén Ballesteros C., Sr. Héctor Carreño S., Sr. Pedro Pierry A., Sra. María Eugenia Sandoval G., y Sra. Gloria Ana Chevesich R. Santiago, 24 de junio de 2014.
Autoriza la Ministra de Fe de la Excma. Corte Suprema.

En Santiago, a veinticuatro de junio de dos mil catorce, notifiqué en Secretaría por el Estado Diario la resolución precedente.