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3 de marzo de 2015

Recurso de protección en materia de seguridad social queda amparado en otras garantías constitucionales. Causa de error y buena fe de trabajador que recurrió clínica privada. Caso de excepción a la obligación de recurrir a centros asistenciales predeterminados.

Puerto Montt, veinticuatro de noviembre de dos mil catorce.

VISTOS:
Que a fojas 16 comparece ante esta Corte don José Omar Ruíz Águila, profesor de educación básica, domiciliado en calle Puerto Guayacán N°2174, villa Brisa Mar, Puerto Montt; quien deduce recurso de protección en contra de la Superintendencia de Seguridad Social, no indica representación ni domicilio, en atención a los antecedentes que, en lo pertinente, se exponen a continuación.

Afirma que el domingo 31 de marzo de 2013, a eso de las 08:30 horas, estaba a punto de subir a su vehículo particular a fin de viajar desde su domicilio particular ubicado en la comuna de Puerto Montt, hasta su domicilio laboral ubicado en la escuela rural “San Pedro”, de la localidad de “Chauchil” en la comuna de Hualaihué, momento en que sufrió una caída fuera del portón de su casa, golpeándose violentamente contra el cemento de la en su hombro y brazo derecho.
Refiere que, a pesar de lo anterior, decidió realizar el viaje mencionado, pero una vez arribado a destino no pudo soportar el dolor, motivo por el cual decidió retornar a la ciudad de Puerto Montt, llegando a su domicilio particular a eso de las 02:00 horas del 1 de abril de 2013.
Precisa que, el día recién referido, antes de recibir atención médica en la Clínica Puerto Montt, tomó contacto telefónico con el Director del DAEM de la I. Municipalidad de Puerto Montt, funcionario que afirmó que el accidente expuesto no calificaba como laboral, por lo que decidió marginarse involuntariamente de la atención por la “ACHS”.
Agrega que, luego de una serie de exámenes, y habiéndose extendido una primera licencia médica por 15 días, el 16 de abril de 2013 fue sometido a una intervención quirúrgica, instancia en que no se pudo corregir la lesión en su hombro, extendiéndose una segunda licencia médica en su favor por el lapso de 30 días. 
Indica que el 18 de abril de aquel año fue contactado vía correo electrónico por una dependiente de Isapre Cruz Blanca, quien le requirió que completara un formulario donde explicó cómo ocurrió el accidente que derivó en la lesión, luego de lo cual, el día 23 de aquel mes, recibió un llamado telefónico donde se le comunicó que la Isapre rechazó las dos licencias médicas extendidas, pues se trataba de un accidente laboral, siendo derivado a la ACHS, donde se efectuó el respectivo ingreso.
Argumenta que, el 23 de mayo de 2014, recibió una carta remitida por la Isapre mencionada, donde se le comunicaba que se rechazaba su solicitud de bonificación de su operación quirúrgica.
Por lo anterior solicita a esta Corte “resuelva los problemas que se generaron en este caso”, requiriendo se declare que el automarginarse de concurrir a la ACHS fue totalmente involuntario y obedeció a que su empleador le dijo que no era un accidente del trabajo, no correspondiendo que el actor asuma los costos de ese error y que, por tanto, la ACHS debe hacerse cargo de todos los costos económicos que de ello se deriva, preguntándose lo que sucederá con las dos licencias médicas que la Isapre no ha cancelado. 
Que a fojas 21 se tuvo por interpuesto el recurso y se ordenó informar al recurrido. 
Que a fojas 28 informa la recurrida quien, en lo principal, alega la extemporaneidad de la acción de protección de marras, en atención a que, mediante presentación de 24 de enero de 2014, el actor recurrió ante la Superintendencia solicitando un pronunciamiento respecto de la procedencia de atender, con cargo a la cobertura del “Seguro social obligatorio contra riesgos de accidentes del trabajo y enfermedades profesionales”, estatuido en la ley 16.744, el valor de las prestaciones médicas, incluyendo un procedimiento quirúrgico, brindadas al actor por la Clínica Puerto Montt, producto del accidente ya descrito.
Refiere que, para resolver el asunto, se requirió informe a la Asociación Chilena de Seguridad, entidad que respondió que tal reclamación resultaba improcedente, pues las prestaciones se brindaron en un centro privado de salud, obedeciendo tal circunstancia a una marginación voluntaria de la cobertura del referido seguro.
Precisa que, así las cosas, mediante oficio de 18 de julio de 2014, se resolvió rechazar la solicitud del recurrente, acogiendo los argumentos vertidos por la ACHS, decisión que fue impugnada por el solicitante mediante petición de reconsideración formulada el 12 de agosto pasado, instancia finalmente rechazada por dictamen de 30 de septiembre de 2014.
Concluye que el actor tomó conocimiento de la decisión a más tardar el 18 de julio de 2014, por lo que el plazo para interponer la acción constitucional –sin perjuicio del ejercicio de otros derechos- transcurrió sin que ella se haya incoado, refiriendo jurisprudencia en tal sentido. 
Insta, en el primer otrosí de su informe, por la declaración de improcedencia de la acción constitucional de protección en materias de seguridad social, pues la pretensión del actor dice relación con el derecho a la seguridad social, garantía constitucional que no está amparada por la acción de protección, la que posee un carácter excepcional, citando jurisprudencia en apoyo de esta posición.
Sostiene, en el segundo otrosí de su presentación, que el recurso en cuestión debe ser rechazado por razones de fondo, exponiendo la competencia de la Superintendencia de Seguridad Social y los pormenores del seguro social obligatorio de la ley 16.744, concluyendo que el accidente sufrido por el actor se encontraba amparado como accidente laboral, en los términos del artículo 29 de la referida ley, por lo que las prestaciones médicas debían ser proporcionadas por el organismo administrador a que se encontraba afiliado el recurrente, implicando, la conducta del actor, una marginación voluntaria de la cobertura del seguro, no encontrándose en las situaciones de excepción que la propia ley contempla. 
Precisa que, en todo caso, lo anterior incide sólo respecto de las prestaciones médicas en cuestión, en tanto que el subsidio por incapacidad temporal debería ser solventado por la ACHS no obstante la atención en el sistema privado.
Estimando que su conducta se ha ajustado a la normativa aplicable, y concluyendo que no ha vulnerado derecho alguno de aquellos constitucionalmente protegidos, solicita el rechazo del recurso, con costas. 
  Que a fojas 45, encontrándose la causa en estado de ser vista, se ordenó traer los autos en relación.
CON LO RELACIONADO Y CONSIDERANDO:
PRIMERO: Que el recurso de protección de garantías constitucionales establecido en el artículo 20 de la Constitución Política de la República constituye jurídicamente una acción de evidente carácter cautelar, encaminada y destinada  a amparar el legítimo ejercicio de las garantías y derechos preexistentes que en esa misma disposición se enumeran, mediante la adopción de medidas de resguardo que se deben tomar ante un acto arbitrario o ilegal que impida, amague o perturbe ese ejercicio.
SEGUNDO: Que en estos autos ha acudido a sede jurisdiccional a través de esta vía don José Omar Ruíz Águila, en contra de la Superintendencia de Seguridad Social, al haber, tal repartición, rechazado su solicitud donde pretendía que las prestaciones médicas iniciales con motivo de un accidente que, posteriormente, fue calificado como laboral, sean cubiertas por el seguro obligatorio contemplado en la ley 16.744, a pesar de haberse brindado en un establecimiento de salud ajeno a la asociación a que se encontraba afiliado, atendido a que su empleador, en un primer momento, le informó que el accidente no cumplía con los requisitos para ser calificado como laboral.
TERCERO: Que el primer asunto a resolver consiste en la alegación del recurrido en orden a obtener la declaración de extemporaneidad de la acción constitucional en análisis. En este sentido, cabe destacar que, tal como lo aclara la propia Superintendencia, la resolución final que consolidó el rechazo de la pretensión administrativa del recurrente fue dictada el 30 de septiembre del presente, por lo que, habiéndose presentado el recurso el 18 de octubre último, éste se ha incoado dentro del plazo de 30 días contemplado en el Auto Acordado respectivo, por lo que tal pretensión debe ser rechazada.
CUARTO: Que, en segundo orden, debe analizarse la petición de la recurrida a fin de que se declare la improcedencia de la acción constitucional de protección en materias de seguridad social, al no estar tal derecho garantizado en el catálogo del artículo 20 de la Carta Fundamental. A este respecto huelga concluir que, siendo cierto lo expuesto por la pretensora, el hecho denunciado a través de esta vía posee implicancia directa, sea por vía de amenaza, perturbación o afectación, respecto de otros derechos constitucionales que sí se encuentran garantizados en el referido catálogo, tal como la propiedad en relación derechos incorporales que emanan de su contrato de trabajo, la vida e integridad física, lo que habilita al actor para requerir la protección que por esta vía se solicita.
QUINTO: Que, en cuanto al fondo, para determinar la suerte de la acción constitucional deducida es necesario analizar la concurrencia de sus dos elementos fundamentales, a saber: la existencia de un acto u omisión arbitrario o ilegal y que, como consecuencia de aquello, se haya provocado un resultado consistente, en la especie, en la amenaza de algunos de los derechos o garantías amparados a través de esta vía.
SEXTO: Que para determinar lo anterior, cabe tener presente que el acto administrativo cuestionado fundamenta su decisión en dos factores: a) que la decisión del recurrente de acudir a un centro privado de salud implica una auto-marginación voluntaria de la cobertura del seguro contemplado en la ley 16.744; y, b) que el actor no se encontraba en una de las situaciones de excepción contempladas en la norma. 
SÉPTIMO: Que constituye un hecho no discutido el carácter laboral del accidente sufrido por el señor Ruíz Águila el 31 de marzo de 2013, circunstancia reconocida de manera uniforme por el servicio recurrido y la entidad administradora. 
OCTAVO: Que, en un primer orden de ideas, de acuerdo al mérito de los antecedentes allegados a esta causa la concluida “voluntariedad” del requerimiento de atención médica en un establecimiento ajeno al administrador resulta cuestionable pues, por un lado, el propio empleador del actor afirmó que la contingencia no se encontraba cubierta por el referido seguro, tal como consta en certificado de fojas 1; en tanto que el carácter laboral del accidente tampoco fue advertido por el personal médico que brindó la atención requerida en la Clínica Puerto Montt, de lo que se puede concluir con meridiana claridad que el trabajador accidentado ha actuado de buena fe y con justa causa de error. 
NOVENO: Que, por otro lado, el segundo fundamento vertido por la recurrida consiste en no haberse encontrado el recurrente en alguna de las circunstancias de excepción a la obligación del asegurado de requerir atención médica sólo en los establecimientos asistenciales de la entidad administradora. Tales casos de excepción se encuentran taxativamente enumerados en el artículo 71 e) del Decreto Supremo N ° 101 de 1968 del Ministerio del Trabajo y Previsión Social, norma que contempla dos situaciones alternativas, siendo una de ellas los “casos de urgencia”, definidos como aquellos acaecidos “cuando la condición de salud o cuadro clínico implique… secuela funcional grave para la persona”, obligando al “centro asistencial” privado a “calificar la urgencia”, “efectuar el ingreso” e “informar dicha situación a los organismos administradores”.
DÉCIMO: Que, en la especie, del relato de los acontecimientos se desprende que el actor efectivamente padeció –al menos en un primer momento- una secuela funcional grave, lo que determinó su retorno a la ciudad de Puerto Montt el mismo día del accidente, motivó su requerimiento de asistencia médica al día siguiente, y fundamentó las dos licencias médicas que le fueron extendidas y el procedimiento quirúrgico al que fue sometido; secuela que fue reconocida por el propio organismo administrador, entidad que, a través de ficha médica de 10 de febrero de 2014 guardada en custodia, hace referencia en reiterados pasajes a la existencia de “impotencia funcional” derivada de la fractura escapular derecha sufrida por el actor, situación revertida sólo mediante constante intervención médica, lo que confirma la conclusión aquí expuesta.
UNDÉCIMO: Que, así las cosas, huelga concluir que el recurrente se encontraba dentro de una de las causales de excepción referidas en el considerando noveno precedente, no obstando a ello el eventual incumplimiento de las obligaciones que la ley impone al establecimiento privado que brinde la primera atención médica, circunstancia que resulta inoponible al trabajador accidentado, sin perjuicio de las acciones y derechos que, contra el primero, pueda ejercer el organismo administrador que se vea obligado a solventar los desembolsos efectuados por el asegurado.
DUODÉCIMO: Que, en consecuencia, el acto administrativo que por esta vía se impugna carece de motivación suficiente conforme a derecho, deviniendo en arbitrario al no justificar normativamente la decisión adoptada, y al negarse a hacer pago de las prestaciones requeridas, o reembolsarlas al recurrente,  ha  vulnerando con ello el derecho de propiedad del actor, en tanto le obliga a soportar en su patrimonio una obligación derivada de un riesgo cubierto por el seguro contemplado en la ley 16.744; todo lo cual determina que el presente recurso deba ser acogido, de la forma como se dispondrá en lo resolutivo.   

Por estas consideraciones, y atendido lo dispuesto en el artículo 20 de la Constitución Política de la República y Auto Acordado de la Excma. Corte Suprema sobre Tramitación y Fallo del Recurso de Protección, se declara:
Que SE ACOGE el recurso de protección interpuesto a fojas 16 por don José Omar Ruíz Águila, en contra de la Superintendencia de Seguridad Social.
Que, en razón de lo anterior, se deja sin efecto lo resuelto por la recurrida mediante Ord. N ° 45.605 de 18 de julio de 2014, y ratificado mediante Ord. N ° 64.284 de 30 de septiembre de 2014.
Que, en consecuencia, la entidad administradora respectiva deberá reembolsar al recurrente asegurado todo gasto médico derivado del accidente laboral sufrido el día 31 de marzo de 2013, con cargo al Seguro Social contra Riesgos de Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales, establecido en la ley 16.744.
Que no se condena en costas al recurrido al haber tenido motivos plausibles para litigar.
Redactado por la Ministra doña Teresa Inés Mora Torres.
Rol N ° 502-2014

Resuelto por la Primera Sala, integrada por el Presidente don Jorge Pizarro Astudillo, la Ministra doña Teresa Mora Torres y el Abogado Integrante don Mauricio Cárdenas García. Autoriza la Secretaria Titular doña Lorena Fresard Briones.
Puerto Montt, veinticuatro de noviembre de dos mil catorce, notifiqué por el estado diario la resolución que precede.