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11 de marzo de 2015

Indemnización de perjuicios por responsabilidad extracontractual, rechazada. Responsabilidad médica. Actuación del médico y de la clínica que se sujeta a la lex artis. Ausencia de prueba que demuestre la negligencia del médico o de la clínica

Santiago, catorce de enero de dos mil quince. 

VISTOS:
En estos autos rol 11278-2006, del Vigésimo Tercer Juzgado Civil de Santiago, juicio en procedimiento ordinario, caratulados “Mira Gazmuri Humberto E. con Clínica Santa María”, comparece el abogado don Enrique Gazmuri, en representación de doña Rosa Adriana  Silva Fernández, doña Adriana Alicia, don Enrique Pedro, doña Cecilia Isabel, doña María Marcela y don Germán Eduardo, todos de apellidos Tolosa Silva y deduce demanda de indemnización de perjuicios en sede extracontractual, en contra del médico don Octavio Castillo Cádiz  y de la Clínica Santa María, representada por su gerente general don Pedro Navarrete Izarnotegui, solicitando, en definitiva, se les condene solidariamente a pagar la suma de $100.000.000 a la primera y $60.000.000 a cada uno de los restantes demandados, por concepto de daño moral derivado de la muerte de don Luis Tolosa Echavarría, luego de ser sometido a una intervención quirúrgica, con costas.

Mediante sentencia de primera instancia de treinta de septiembre de dos mil once, escrita de fojas 506 a 535, se rechazó la demanda en todas sus partes, sin costas por haber tenido motivo plausible para litigar.
Apelada dicha decisión por la demandante y por el demandado don Octavio Castillo Cádiz, una de las Sala de la Corte de Apelaciones de Santiago, conociendo de dicho recurso, mediante resolución de seis de noviembre de dos mil trece, que se lee de fojas 596 a 598, confirmó la decisión de primer grado, sin costas.
En contra de esta última sentencia, a fojas 599, la parte demandante dedujo recurso de casación en el fondo.
A fojas 622 se trajeron los autos en relación para conocer del recurso. 
CONSIDERANDO: 
PRIMERO: Que el recurso de casación en el fondo interpuesto por la demandante, denuncia infracción a lo dispuesto en los artículos 2314 y 2317 del Código Civil.
Desarrollando su impugnación, expone: 1°  que el hecho culposo, del que derivan todos los demás hasta la muerte del paciente, es  que en la operación de próstata del Sr. Tolosa, realizada el 16 de febrero de 2006, en la Clínica Santa María, se seccionó y no se suturó una arteria circunfleja; 2° que ello le provocó un sangrado interno activo al paciente, inestabilidad hemodinámica detectada a las 1:05 horas, esto es, 1 hora y 20 minutos después de terminada la operación, por personal de la Clínica , quienes reaccionaron tardíamente, trasladando al paciente a la UCI solo a las 6:05 horas del día 17 de febrero; y 3° que este hecho más las grandes transfusiones de sangre y hemoderivados lo llevaron a un shock hipovolémico sin regreso, pues la segunda operación, realizada a las 14:44 horas del día siguiente, en la que tardíamente se suturó la arteria sangrante desde la primera operación, fue insuficiente y el paciente falleció.
Agrega que en la sentencia de primer grado, en el motivo 20°, se establece que el paciente era avanzada edad, era obeso, tenía un antiguo tabaquismo, la operación era riesgosa y el demandado consintió en su realización, pero el demandado  Dr. Castillo le recomienda su realización, por lo que tales condiciones no influyeron en el resultado final. También señala que en mismo fundamento se establece el ingreso del paciente a la clínica y la hora de inicio y término de la operación, que fue informada a sus familiares como exitosa, lo que no fue tal, pues 1 hora y 40 minutos después de finalizada la intervención, el paciente presentó hipotensión y bradicardia, inestabilidad hemodinámica, que obliga a trasladarlo a cuidados intermedios, a las 6:05 horas,  y que hasta las 12:30 del 17 de febrero, antes de ser preparado para la segunda operación, se mantuvo con presión arterial baja.
Luego, en el considerando 32° se señala que la inestabilidad hemodinámica persistió y ello obligó a realizar trasfusiones que, agrega el recurrente,   equivalen a más de 5 litros de sangre. En este punto, añade que en el motivo 33° se expresa que no se han allegado antecedentes que permitan sostener que los volúmenes transfundidos no sean aquellos que la práctica médica indica, descartando en tal sentido los dichos del Dr. Droguett –testigo de la demandante-, y agregando que, de acuerdo con los 
testimonios de los demás declarantes –médicos de la clínica-, se ajustó a los protocolos clínicos, para finalizar indicando que “ello sin perjuicio de que finalmente resultaran insuficientes para remediar el cuadro de inestabilidad … o que pudieran en definitiva haber aumentado los riesgos de que el paciente presentara injuria pulmonar…”, que dubitativamente se señala aumentada por los transfundidos, pero la Corte establece claramente que la causa de la muerte fue insuficiencia respiratoria.
En cuanto a los motivos por los cuales el paciente llegó a ese estado, la defensa del Dr. Castillo señala que finalizada la operación se descartó la  presencia de puntos sangrantes, pero una vez que la inestabilidad persistió se decidió realizar una laparoscopia exploratoria a fin de localizar un punto sangrante y repararlo, la que se practicó al día siguiente, logrando ubicar un pequeño vaso circunflejo que sangraba, lo cual fue controlado sin incidencia de ningún tipo.
Agrega el recurrente que al juez de primer grado le costó, en los motivos 20° a 26° y el 29°, señalar que en la primera operación quedó un vaso arterial sangrando, lo que finalmente reconoce en el último razonamiento, y que es lo que finalmente confirma lo expuesto en la demanda, esto es, que los médicos de turno de la clínica no sólo incumplieron la lex artis, sino que cometieron una infracción a las regulaciones generales de la actividad profesional, ya que de haber actuado de forma diligente, no se habría procedido 15 horas después de haberse percatado del sangrado interno, a la segunda operación.
Así, afirma el recurrente, la sentencia dispone como hechos ciertos que durante la primera operación quedó un vaso arterial sangrando y, evidentemente ello fue por negligencia, lo que constituye una apreciación jurídica y que ese sangrado fue reparado en la segunda operación.
De esta manera, en concepto del solicitante, se ha establecido que en la operación de próstata realizada por el Dr. Castillo el 16 de febrero de 2006, a las 20:00 horas en la Clínica Santa María: 1° se seccionó y no se suturó una arteria circunfleja al Sr. Tolosa; 2° que ello provocó un sangrado interno activo del paciente, inestabilidad hemodinámica, detectada a la 1:05 horas del día siguiente por personal de la clínica, trasladándolo a la UCI sólo a las 6:05 horas del 17 de febrero de 2006; 3° que estos hechos necesariamente llevaron a la segunda operación,  realizada a las 14:44 horas del día siguiente, es decir, más de 15 horas después de detectado el sangramiento; 4° que las consecuencias fueron las grandes transfusiones de sangre y hemoderivados que lo llevó a un shock hipovolémico, se suturó la arteria sangrante desde la primera operación, pero fue insuficiente y el paciente falleció.
En la sentencia de segundo grado, continúa el peticionario, se agrega que la causa específica de la muerte es insuficiencia respiratoria.
Luego del lato análisis de los hechos, el recurrente afirma que los mismos fueron realizados con culpa inconsciente por el Dr. Castillo Cádiz y la Clínica Santa María, a través de sus médicos y empleados, por lo que les son imputables, estableciéndose la relación de causalidad entre dicho actuar y el resultado de la muerte producido.
En síntesis, el recurrente asevera que establecido el seccionamiento de un arteria en el lugar en que se practicó la operación laparoscópica y realizada por la misma persona que 15 horas después intervino al paciente para poner término al sangrado, no cabe duda que su intervención es negligente e imputable y tiene relación directa con la muerte del paciente, agregando que la culpa médica no sólo se configura por una infracción a la lex artis sino que, además, puede ser infraccional, al no observarse las regulaciones generales que rigen la actividad. Así, si la vulneración de esos deberes ha derivado en el daño sufrido por el paciente, ello puede ser suficiente para adjudicar responsabilidad.
En definitiva, solicita que se invalide el fallo recurrido y se dicte sentencia de reemplazo que haga una correcta interpretación de la ley y, en consecuencia, concluya que los demandados son responsables, por culpa consiente, de la muerte de don Enrique Tolosa y los demandados tienen derecho a ser debidamente indemnizados, según la demanda, con costas.
SEGUNDO: Que para una acertada resolución del recurso, conviene tener presente diversos antecedentes que constan del proceso:
a) Que a fojas 61 comparece el abogado don Enrique Mira Gazmuri,  en representación de doña Rosa Adriana  Silva Fernàndez, doña Adriana Alicia, don Enrique Pedro, doña Cecilia Isabel, doña María Marcela y don Germán Eduardo, todos de apellidos Tolosa Silva y deduce demanda de indemnización de perjuicios por responsabilidad civil extracontractual en contra del médico don Octavio Castillo Cádiz  y de la Clínica Santa María, representada por su gerente general don Pedro Navarrete Izarnotegui.
En fundamento de su acción, señala que don Luis Enrique Tolosa Echeverría, cónyuge y padre de sus representados, de 78 años, era paciente del Dr. Octavio Castillo Cádiz, quien lo atendió y controló con el objeto de prevenir enfermedades prostáticas propias de la edad. En el último control médico, el profesional recomendó al paciente una prostatectomía radical laparoscópica a fin de retirar la glándula prostática.
El 16 de febrero de 2006 el Sr Tolosa ingresó a la Clínica para la intervención quirúrgica y a las 20 horas ingresa a pabellón, egresando a las 23:19 horas, luego de lo cual el Dr. Castillo comunica a los familiares que la operación fue exitosa, pero en el post operatorio el paciente evolucionó hemodinámicamente inestable por hipotensión y bradicardia, lo que fue informado a los médicos dependientes de la clínica, Dra. Contreras, Dra. Letelier y Dra. Benavides a las 1:00, 2:10 y 4:30 horas, respectivamente, y a las 6:05 horas ingresa a cuidados intermedios, donde dubitativamente en la ficha clínica se consigna “sangrado activo?”
A las 8:45 horas del 17 de febrero se presenta el Dr. Castillo en la clínica y comunica a los familiares que el paciente será intervenido nuevamente e ingresa a pabellón a las 14:45 horas, controlándose el sangramiento del vaso arterial circunflejo izquierdo, siendo posteriormente trasladado a la Unidad de Cuidados Intensivos, conectado a ventilación mecánica.
A las 20:45 horas el paciente presenta un paro cardio respiratorio y cursa periodos prolongados de hipotensión, lo que se informa los familiares recién a las 23:45 horas, señalando que el diagnóstico es grave por el daño pulmonar e insuficiencia renal, tomando conocimiento que entre la primera y segunda operación recibió 47 unidades de sangre y hemoderivados, cuyo volumen se estima entre 10 y 12 litros.
El 19 de febrero 2006 el paciente fue desconectado de la ventilación mecánica y presenta obstrucción bronquial hasta que el 21 del mismo mes presenta una severa crisis bronco pulmonar que obliga a su reintubación hasta el 25 de febrero, fecha en la que evoluciona hacia una falla  respiratoria catastrófica  a lo que se agrega insuficiencia renal aguda y permanece en condición de extrema gravedad hasta el 3 de abril de 2006, día en que fallece, consignándose en el certificado de defunción insuficiencia respiratoria.
Agrega que a raíz de los sucesos relatados, la familia Tolosa Silva vivió un drama que dejó profundas huellas y heridas, pues aun cuando la muerte de una persona mayor suele tomarse con resignación , no fue el caso de don Luis Tolosa, pues pese a su 78 años era activo, dinámico, emprendedor, optimista, lleno de vida y trabajaba en su oficina contable,  viajaba con frecuencia, leía y coleccionaba estampillas, reparaba computadores y equipos de comunicaciones y mantenía un círculo de amigos con los que almorzaba semanalmente, agregando que llegó a la clínica manejando y dando instrucciones y al día siguiente se desangró, sufrió un infarto y quedó preso de dolor, asfixiándose lentamente.
Durante los 45 días que duró la agonía, su esposa e hijos pasaban todo el día en la clínica, turnándose para dormir y hacían los esfuerzos para conseguir dadores de sangre, recibiendo con creciente angustia los reportes médicos que daban cuenta de su empeoramiento.
Con la muerte de don Luis Tolosa, su cónyuge padeció un dolor insostenible pues vivían juntos y dependía de él, sumiéndose en una profunda desesperanza y episodios de angustia que le impiden enfrentar su diario vivir con racionalidad y serenidad, mermando considerablemente sus ingresos y calidad de vida. Sus hijos padecen de un gran dolor ya que  Adriana sufre insomnio constantemente y debe viajar una vez al mes desde Talca, donde reside, para acompañar a su madre, turnándose con sus hermanas; Enrique Pedro ha debido hacerse cargo de la oficina de su padre fuera de su horario laboral, lo que resulta fundamental para las finanzas de su madre y con ello tiene menos tiempo para su familia; Cecilia Isabel debe viajar una vez al mes de Con Con para acompañar y hacerse cargo de la salud de su madre, dejando a su familia; María Marcela también debe viajar desde Viña dejando a un hijo pequeño y se hace cargo de los problemas de cesantía de su hermano; y German Eduardo que trabajaba con su padre, quedó cesante dado que la oficina perdió algunos clientes, desempeñándose ahora como vendedor de una empresa de telecomunicaciones. 
Añade que el daño descrito debe ser indemnizado por quienes lo causaron por sus propias acciones o por omisión en el cumplimiento de sus obligaciones, por lo que solicita $100.000.000 para la cónyuge y $60.000.000 para cada uno de sus hijos, esto es, $400.000.000  en total, con costas, debiendo los demandados ser condenados solidariamente a su pago, por concurrir los elementos de la responsabilidad extracontractual, a los que el libelo extiende su análisis
En dicho sentido, en cuanto a la culpa, agrega: i.- que como consecuencia directa  de la intervención quirúrgica el Dr. Castillo seccionó innecesaria e imprudentemente la arteria circunfleja, lo que provocó pérdida de gran cantidad de sangre que se tradujo en una anormal baja de presión arterial y alteración del pulso cardiaco, lo que fue percibido por personal de la clínica  en el post operatorio como una evolución hemodinámicamente inestable por hipotensión  y bradicardia. El Dr. Castillo no reparó que había seccionado la arteria que sangraba copiosamente; ii.- que en lapso que media entre la primera y segunda intervención transcurrieron 16 horas aproximadamente, lapso durante el cual se administró al paciente 47 unidades de sangre, sueros y otros fluidos, lo que representa un volumen más de dos veces superior al total de sangre de un adulto, siendo en ese intertanto controlado por los Dres. Cristian Ibarra y Carlos Sther de la Unidad de Cuidados Intermedios y Dres. Alfredo Jalile y Felipe Méndez de la Unidad de Cuidados Intensivos, y por las Dras. Contreras, Benavides y Letelier, ninguno de los cuales dispuso su intervención inmediata para detener el sangramiento, a pesar de haberse representado el sangramiento activo. De esta manera los médicos de la clínica, encargados del cuidado post operatorio fallaron al no detener a  tiempo el sangramiento; iii.- que a pesar de haberse representado el sangramiento activo a las 6 de la mañana, recién fue diagnosticado a las 8 horas del 17 de febrero, sin que se considerara urgente la intervención para suturar la arteria, realizando el procedimiento quirúrgico a las 14:45 horas, esto es 6 horas después del diagnóstico.
 En cuanto a la relación de causalidad con el daño moral provocado a sus hijos derivado del dolor provocado a su familia, añade que en la clínica existían las condiciones materiales, de personal y técnicas para poner pronto término al sangramiento y acotar el periodo en que los órganos del paciente, especialmente pulmones y riñones, sufrieron daños irreparables, siendo su fallecimiento causa directa del seccionamiento aludido que provoco sangramiento que no fue reparado a tiempo.
b) Que a fojas A fojas 112 la abogada Samantha Carrasco Hurtado, en representación del demandado Octavio Castillo Cádiz, contesta la demanda y señala que su representado, como especialista en urología atendía a don Luis Tolosa Echeverría, constatando que el paciente tenía antecedentes familiares de cáncer a la próstata, además de evidenciar síntomas de obstrucción prostática, elevación significativa del antígeno prostático específico e induración del lóbulo prostático derecho, confirmando los exámenes practicados, la presencia de una Adenocarcinoma Prostático Gleason 7, por lo que le informó el diagnóstico y las opciones terapéuticas, con sus respectivas ventajas, riesgos, complicaciones y limitaciones, expresando el paciente que optaba por la alternativa quirúrgica, consistente en una prostatectomía radical laparoscópica, la que se programó para el día 16 de febrero de 2006, previo a lo cual fue debidamente informado sobre las características del procedimiento, aceptando todos sus riesgos y complicaciones, lo que es refrendado por el documento denominado “consentimiento informado” que el paciente suscribió antes de la cirugía. 
Expone que el día 16 de febrero, el Sr. Tolosa se hospitalizó en la Clínica Santa María, interviniéndose el mismo día a las 20:00, procedimiento que tardó 130 minutos y que fue laborioso, pero sin incidentes, salvo por una pequeña lesión rectal que se reparó en el mismo acto, lo que consta en el protocolo operatorio, donde también se consigna que revisó completamente la zona, descartando la existencia de puntos sangrantes.
Agrega que una vez practicada la cirugía, el paciente fue trasladado a la sala de recuperación, donde evidenció presiones arteriales variables, con tendencia a la hipotensión y requerimiento de volumen, por lo que el equipo médico optó por derivarlo a la Unidad de Cuidados Intermedios, lugar donde alrededor de las 08:00 hora del día siguiente, constaron que la herida presentaba un leve sangrado, que se trató practicando una hemostasia local con packing, además de indicar las medidas de control y cuidados pertinentes, que es lo indicado en estos casos, ya que debe procederse primero de forma conservadora, y evaluar nuevamente la respuesta del paciente y sólo si ésta es negativa, intentar un procedimiento invasivo, puesto que esa alternativa tiene mayores riesgos.
Explica que pese a las terapias dispuestas, el paciente persistió en su inestabilidad, por lo que se decidió realizar una laparoscopía exploradora, a fin de localizar la existencia de algún punto sangrante y repararlo, lo que fue informado a la familia, la que autorizó el procedimiento, que se practicó en definitiva a las 14:45 horas de ese día, logrando identificar un pequeño vaso arterial circunflejo que sangraba, lo cual fue controlado sin incidencias, trasladando al paciente a la Unidad de Cuidados Intensivos, donde evolucionó en forma inestable, presentando un paro cardiorespiratorio, del cual se recuperó rápidamente y sin secuelas, saliendo de la ventilación mecánica el 19 de febrero de 2006, sin evidenciar mayores complicaciones de tipo urológico. 
Indica que no obstante ello, el paciente evolucionó tórpidamente, presentando repetidas crisis de obstrucción bronquial, con bronco espasmo severo, falla respiratoria grave y síndrome de distress respiratorio, cuadros que progresivamente agravaron su condición y finalmente falleció el 3 de abril de 2006.
Expresa que de los hechos descritos, resulta evidente que no cabe responsabilidad a su representado, por cuanto en su actuar profesional siempre empleó la debida diligencia y cuidado, cumpliendo cabal, oportuna y diligentemente con las normas y directrices que rigen a lex artis de la ciencia médica, debiendo tenerse presente, además, que el Sr. Tolosa optó y consintió libre y voluntariamente en que se le realizara la intervención, la cual resultaba necesaria para su tratamiento, habiendo sido previamente informado de sus riesgos y complicaciones, lo que implica aceptación de los mismos, con lo que su actuación no merece reproche alguno, puesto que, además de lograr la extracción de la próstata, descartó cualquier lesión en la zona intervenida, verificando la inexistencia de puntos sangrantes; y por último, que el manejo urológico de la complicación postoperatoria fue el correcto, ya que las norma de la buena práctica médica imponen agotar los tratamientos conservadores antes de decidir una reintervención quirúrgica.
Agrega que de las imputaciones de los demandantes, se desprende que lo que deberá determinarse es si el demandado faltó o no al cuidado y diligencia debido en las atenciones médicas que prestó a su paciente, lo que quedará descartado, de modo tal que no existe responsabilidad indemnizatoria, por ausencia de culpa, al no existir reproche respecto de la conducta de su representado; ausencia de lesión o daño, por cuanto el sangramiento postoperatorio que presentó el paciente es una complicación propia del procedimiento, la que era conocida del paciente y fue tratada de manera oportuna y diligente por su representado; y ausencia de nexo causal, lo que se desprende necesariamente de la circunstancia de que el actuar de su representado no fue negligente, por lo que solicita se rechace íntegramente la demanda deducida en su contra.
c) Que a fojas 114, el abogado Francisco Miranda Suárez, contesta la demanda en representación de la Clínica Santa María, señalando que el libelo no explica suficientemente la participación de su mandante en el ilícito civil que se imputa, por lo que ante su insuficiencia sólo cabe inferir que a su 
representada se la demanda por responsabilidad civil extracontractual, en forma solidaria, sobre la base de que su personal médico habría actuado negligentemente al no remediar a tiempo y poner término al sangramiento en forma oportuna, a pesar de que existían las condiciones materiales, personales y técnicas para ponerle pronto remedio, negligencia que se sustentaría en que en el lapso en el cual el paciente fue controlado por médicos de su representada, ninguno de ellos dispuso la intervención inmediata con el objeto de detener el sangramiento interno postoperatorio. 
Agrega que de lo expuesto se desprende que su representada y sus profesionales no han incurrido en ninguna acción u omisión culpable, ni participaron en el origen de la relación médico-paciente, la indicación quirúrgica o la ejecución de la misma, puesto que entre el paciente y el codemandado Dr. Castillo se generó una relación contractual, de la cual su representada es ajena, ya que no lo vincula con dicho profesional relación de dependencia alguna que lo obligue a responder por sus actos, al no tratarse de una atención institucional.
Explica que el Dr. Castillo no tiene relación laboral con la Clínica y ejerce libremente su profesión en ella y en otros establecimientos, limitándose a utilizar sus instalaciones, consultas o dependencias, por lo que la única vinculación del paciente con su representada y sus médicos, se produce cuando éste ingresa a la sala de recuperación o postoperatorio, de manera que su representada no se puede hacer cargo de las imputaciones relativas a que durante la intervención se habría seccionado innecesariamente una arteria, desde que no procede en este caso la responsabilidad por el hecho ajeno.
Indica, además, que no ha existido daño alguno causado por su representada, sus agentes o dependientes, que haga procedente la indemnización requerida, puesto que el actuar profesional médico dependiente de la Clínica se ajustó por completo a la lex artis, normas y principios técnicos y procedimientos internos y administrativos para el manejo de casos como el del paciente. Por lo demás, de acuerdo a la modalidad de la relación entre paciente y médico tratante, es a este último a quien le corresponde el control, evolución, seguimiento e indicaciones, resultando falsas las afirmaciones de los actores, en cuanto a imputar negligencia a sus representados por la no detección del sangrado activo a través de los episodios de hipotensión, puesto que dicha conclusión únicamente es posible extraerla retrospectivamente, pero no del sólo control del paciente, máxime cuando el protocolo operatorio no consigna dicha complicación y sus representados son internistas y no especialistas en cirugía, excediendo lo planteado su ámbito de acción, competencia y capacidad profesional. 
Añade que lo anterior se ratifica con el ingreso del paciente a la Unidad de Cuidados Intermedios, con la sospecha diagnóstica de sangrado activo, la cual se consignó en la ficha entre signos de interrogación, manteniendo los residentes permanente contacto con el médico tratante, Dr. Castillo, quien inicialmente intentó poner un packing para detener el sangrado, sin lograrlo, optando por la última alternativa quirúrgica recomendada para estos casos, como es la laparotomía exploratoria. 
Manifiesta que de lo señalado, resulta no ser exigible a los médicos de su representada, en razón de su capacidad, especialidad y competencia profesional, tomar la decisión de intervenir o no al paciente a fin de detener el sangrado activo, cuando ello no era sino una hipótesis diagnóstica, comunicada oportunamente al médico tratante, no configurándose culpa a su respecto.
Expone que tampoco se configura culpa en la vigilancia o control de los profesionales de salud, que además se traduzca en una errónea apreciación médica o técnica, puesto que todo quienes ejercen y prestan servicios en dependencias de su representada son debidamente acreditados ante la institución y cuentan no sólo con los títulos y habilitaciones profesionales, sino que también con la experiencia, capacidad y reconocimiento, pudiendo su representada únicamente reglar aspectos administrativos de la prestación de los servicios, pero en ningún caso cuestionar una decisión médica, ya que ése es un ámbito de discrecionalidad en el cual a su representada no le compete actuar, en virtud de los principios de la práctica y clínica médicas y del ejercicio de la profesión de acuerdo a la lex artis, lo que es corroborado por el tenor del artículo 20 del Reglamento sobre Clínicas y Hospitales Privados, Decreto Supremo N° 161, de 1982, que dispone que “es a los profesionales tratantes a quienes corresponde: a) la formulación de diagnóstico, solicitudes de exámenes y procedimiento; b) la prescripción de tratamientos y su ejecución cuando ello sea procedente; y c) la concesión de altas y sus indicaciones”.
Agrega que no existe relación directa y necesaria entre la acción u omisión que se imputa a los médicos dependientes de su representada y el supuesto daño, consistente en la muerte del paciente, sin que haya mediado ningún otro factor, hecho o circunstancia que haya contribuido a su producción, desde que se trató de una complicación intra operatoria, que no puede servir de base para atribuir responsabilidad cuasidelictual alguna, pero incluso siguiendo el razonamiento de los actores, en cuanto a que el sangrado activo tiene su origen en el seccionamiento de una arteria durante la intervención quirúrgica, al no haber participado en ella ninguno de los médicos de su representada, tampoco puede vinculárseles en el resultado de la misma y menos aún sostenerse, de manera cierta y concluyente, que el supuesto error de diagnóstico y la dilación en el actuar sea la causa necesaria del fallecimiento del paciente, sobre todo cuando se trataba de uno de riesgo.
Indica que nada asegura que aún actuando a las 6:00 horas, cuando se formula la hipótesis diagnóstica de sangrado activo, se hubiese evitado el compromiso del estado de salud general del paciente, correspondiendo al demandante acreditar todas y cada una de estas circunstancias y los elementos de la culpa que pretende. 
En otro orden de cosas, la demandada argumenta que la suma solicitada por la demandante a título de daño moral carece del necesario fundamento y no revela la intención de una justa compensación del daño, suma que no puede constituir una fuente de enriquecimiento, agregando que el daño supuestamente sufrido por la demandante no cumple cabalmente los requisitos propuestos por la doctrina, que detalla que éste debe ser cierto, real y no eventual o hipotético, por lesionar un derecho o interés legítimo, además de no haber sido ya indemnizado, lo que a juicio de la demandada no se daría en este caso, ya que los actores relatan una serie de hechos y situaciones referidas al cambio de las condiciones de vida, pero que escapan al daño moral, el cual, como cualquier otro daño deberá probarse, teniendo además presente lo dispuesto por el artículo 41 de la ley N° 19.966, en cuanto a que no serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubieran podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento de producirse aquéllos y si el juez estima procedente la indemnización, deberá fijarla considerando la gravedad del daño y la modificación de las condiciones de existencia del afectado con el daño producido, atendiendo a su edad y condiciones físicas. 
Finalmente, y en subsidio de lo señalado, solicita se rebaje sustancialmente el quantum indemnizatorio pretendido por la demandante.
d) Que a fojas 135, la demandante al evacuar la réplica, además de complementar el petitorio de la demanda, se hace cargo los planteamientos vertidos por ambos demandados al contestar el libelo.
e) Que a fojas 141, la demandada Clínica Santa María S.A., al evacuar la dúplica, en los sustancial, reitera sus argumentaciones y hace presente que la parte demandante no se hizo cargo de la alegación referida a la relación médico paciente de carácter contractual, de la cual su parte resulta ajena ni del fundamento para demandar solidariamente al médico y a su representada.
f) Que a fojas 144, el demandado Dr. Castillo, el evacuar la dúplica reitera sus argumentos en orden a que cumplió con todas y cada una de las normas que regulan la buena práctica médica;
g) Que mediante resolución de fojas 151, modificada a fojas 177, se recibió la causa a prueba, rindiéndose la que consta en autos;
CUARTO: Que mediante sentencia de primer grado, de fecha 30 de septiembre de 2011, que rola de fojas 506 a 535 y estimando que no concurren los requisitos de procedencia de la acción deducida, se rechazó en todas sus partes la demanda deducida por la demandante, a fojas 61 y siguientes, sin costas.
Apelada dicha determinación por la demandante y por el  demandado  Dr. Castillo, por sentencia de seis de noviembre de dos mil trece, que se lee de fojas 596 a 598, se confirmó la decisión de primer grado.
QUINTO: Que, en lo que concierne al recurso intentado, son hechos establecidos en el fallo que se impugna, los siguientes: 
1.- Que el doctor Octavio Castillo Cádiz atendió y controló a don Luis Enrique Tolosa Echavarría con el objeto de prevenir enfermedades prostáticas propias de la edad, recomendándole una prostatectomía radical por vía laparoscópica, por diagnóstico de cáncer de próstata, cirugía de carácter complejo, entre otros aspectos por la naturaleza misma de la intervención, la localización del órgano a intervenir, la edad del paciente y sus condiciones de salud, como obesidad y antiguo tabaquismo, riesgos que le fueron debidamente informados, consintiendo éste en la realización de la misma; 
2.- Que don Luis Enrique Tolosa Echavarría ingresó a la Clínica Santa María a las 11:45 horas del día 16 de febrero de 2006, con el fin de someterse  a la operación programada, ingresando a pabellón a las 20:00 horas de ese mismo día, cirugía que se inició a las 21:30 horas y concluyó a las 23:19 horas; 
3.- Que a dicha intervención se le asignó el protocolo operatorio número 57430, de fecha 16 de febrero de 2006, el cual consigna como datos relevantes la individualización del paciente, del médico tratante, el diagnóstico de tumores malignos o cáncer de próstata T2A, los antecedentes clínicos del paciente, la intervención a realizar y el alto riesgo de la misma, el equipo médico a cargo de la intervención,  y una descripción de la dinámica de la misma, la que se consigna como prostatectomía anterograda difícil, por el gran volumen prostático y lóbulo medio grande, además de haberse producido una lesión en el  recto de 1 cm, que fue suturada en el acto, con un sangrado total estimado de 500 ml; 
4.- Que con posterioridad a ello el doctor Octavio Castillo se dirigió a los familiares y amigos del señor Tolosa, informando que la operación había sido exitosa y que el paciente sería trasladado a la sala de postoperatorio, lo que no ocurrió por cuanto éste evolucionó con inestabilidad hemodinámica, presentando una frecuencia cardíaca promedio de 110 pulsaciones por minuto, además de episodios intermitentes de hipotensión, en particular a las 01:00 horas -81/43-, a las 02:00 horas – 81/42-, y a las 4:40 horas – 94/54-, siendo en definitiva trasladado a la Unidad de Cuidados Intermedios, según consta de las hojas de recuperación de fojas 18 y 20;
5.-  Que en dicha Unidad y hasta las 12:30 horas del 17 de febrero, justo antes de ser preparado para la segunda intervención, el paciente se mantuvo con presión arterial baja hasta las 7:15 horas, mejorándose dicha condición entre las 7:30 y 8:30 horas, y luego a contar de las 11:30 en adelante;
6.- Que una vez que el sangramiento activo surgió como hipótesis diagnóstica, se acudió primeramente a una maniobra conservadora, como lo es la compresión o parking, practicada por el doctor Castillo alrededor de las 9:00 horas del día 17 de febrero de 2006, maniobra que al no dar los resultados esperados, dio paso a una invasiva, como lo es la reoperación, intervención que en definitiva puso fin al sangramiento de la arteria;
7.- Que en la segunda operación se encontró seccionado un vaso sanguíneo de la arteria circunfleja, lo que pudo haberse provocado por diversas causas, como una electrocoagulación parcial, cambio de presión arterial o un defecto de la coagulabilidad sanguínea del paciente.
8.- Que se transfundieron o suministraron al paciente a partir del ingreso a la unidad de post operado y hasta la segunda intervención  que puso fin al sangramiento activo 11 Unidades de Glóbulos Rojos, 11 Unidades de Plasma, 6 Unidades de Crioprecipitado y una cantidad indeterminada de volúmenes y líquidos no sanguíneos;
9.- Que don Luis Enrique Tolosa Echavarría, de 79 años de edad, murió  el 3 de abril de 2006, a las 13:50 horas, a causa de una insuficiencia respiratoria, ocurrida 45 días después ser intervenido quirúrgicamente por el demandando en el establecimiento de la otra demandada;
SEXTO: Que sobre la base de los hechos consignados precedentemente, para desestimar la demanda, los jueces del fondo, haciendo suyos los razonamientos vertidos por el juez a quo, en primer lugar, descartaron la negligencia que se imputa al médico cirujano Dr. Castillo, fundada en haber seccionado innecesaria e imprudentemente una arteria circunfleja en la primera intervención quirúrgica. En efecto, en el motivo vigésimo sexto de la sentencia de primer grado, luego de analizar latamente la prueba testimonial de cargo rendida en autos, los sentenciadores concluyeron que dicha imputación no se encuentra respaldada por ningún otro elemento probatorio agregado al proceso, que permita tener por cierto que el Dr. Castillo fue quien seccionó la arteria circunfleja, más aun cuando del informe pericial agregado al proceso -valorado de acuerdo a lo previsto en el artículo 425 del Código de Procedimiento Civil-, la sección de dicha arteria pudo haberse provocado por diversas otras causas, como una electrocoagulación parcial, cambio de presión arterial o un defecto de la coagulabilidad sanguínea del paciente, de manera tal que el solo hecho de haberse encontrado seccionado dicho vaso sanguíneo en la segunda operación, no es prueba fehaciente de que se seccionara de manera innecesaria y negligente por el médico cirujano durante la primera intervención, máxime cuando además no se dejó constancia de ello en registro alguno, lo que habría resultado del todo esperable por así haberse hecho respecto de otras complicaciones o situaciones planteadas durante el procedimiento quirúrgico.
Enseguida, en relación a la negligencia imputada por el actor a los profesionales y personal de la Clínica Santa María, sustentada en que no  detectaron oportunamente el sangramiento activo post operatorio ni  prestaron eficaz auxilio para remediarlo y evitar sus consecuencias, los sentenciadores también la descartan, puesto que, en las consideraciones vigésimo novena y trigésima, luego de ponderar la ficha clínica incorporada como prueba documental en concordancia con la prueba testimonial rendida y el mérito del informe pericial aparejado en autos, estimaron, en el raciocinio siguiente, que el actuar del personal médico no sólo resultó esperable, sino que además se ajustó a la práctica médica, por cuanto la inestabilidad hemodinámica posterior a la intervención quirúrgica se trató adecuadamente, con transfusiones y volúmenes de líquido, ya que los síntomas evidenciados por el paciente no resultaban determinantes respecto de la existencia de una complicación sino que por el contrario estaban dentro de los escenarios posibles, atendida la natural pérdida de sangre y líquido por parte del paciente durante la operación. Asimismo, señalan que una vez que el sangramiento activo surgió como hipótesis diagnóstica, se acudió primeramente a una maniobra conservadora, como lo es la compresión o parking, practicada por el Dr. Castillo alrededor de las 9:00 horas del día 17 de febrero de 2006, maniobra que al no dar los resultados esperados, dio paso a una invasiva, como lo es la reoperación, intervención que en definitiva puso fin al sangramiento de la arteria.
Finalmente, en cuanto a las cantidades y volúmenes de sangre, suero, fluidos y demás hemoderivados que se le transfundieron o suministraron al paciente a partir del ingreso a la unidad de post operado y hasta la segunda intervención  que puso fin al sangramiento activo, los sentenciadores agregan, en los motivos trigésimo segundo y trigésimo tercero, no se han allegado antecedentes que permitan sostener que los volúmenes transfundidos y perfundidos no sean aquéllos que la práctica médica indica para el tratamiento de casos como el enfrentado por el paciente.
En síntesis, los jueces de la instancia, determinaron que ante la escasa prueba rendida, los hechos materia de la acción y, en especial, la negligencia que se imputa a los demandados, no ha sido suficientemente acreditada, sin que se lograra establecer que la causa precisa, directa y determinante del fallecimiento del Sr. Tolosa, haya tenido como origen la intervención quirúrgica que le fuera practicada por el Dr. Castillo  cuarenta y cinco días antes de su deceso y, además, que en ella o con posterioridad, se haya actuado con negligencia o culpa por parte de los demandado y que a consecuencia de la misma se produjo el resultado muerte, tal como se expresa por los sentenciadores de segundo grado;
SÉPTIMO: Que de la manera como se ha interpuesto el recurso de casación en el fondo, en que,  en definitiva, se cuestiona  que en virtud de la prueba rendida, no se haya establecido la responsabilidad que se atribuye a ambos demandados, obliga a señalar los límites que el ordenamiento jurídico procesal le ha impuesto a esta Corte, como Tribunal de Casación, en los casos que le corresponde conocer y pronunciarse sobre un arbitrio de esta especie.
En este punto, en general, la doctrina y la jurisprudencia, advierten que se trata de un recurso extraordinario y que no constituye una instancia judicial que permita la revisión de las cuestiones de hecho y de derecho, sosteniendo que por su carácter de derecho estricto, su resolución debe ceñirse, exclusivamente, a confrontar si en la sentencia que se trata de invalidar se ha aplicado correctamente la ley, respetando en toda su extensión los hechos, tal como estos se han dado por establecidos soberanamente por los jueces sentenciadores, de manera que el examen y consideración de tales hechos y de todos los presupuestos facticos previos en que se sustenta la decisión que se revisa, por disposición de la ley, escapan del conocimiento del Tribunal de Casación.
Tal restricción a la actividad jurisdiccional de este tribunal, se contempla en el  artículo 785 del Código de Procedimiento Civil, en cuanto dispone  que esta Corte, al invalidar una sentencia por casación en el fondo, dictará acto continuo y sin nueva vista, pero separadamente, sobre la cuestión que haya sido objeto del recurso, la sentencia que crea conforme a la ley y al mérito de los hechos, tal como se han dado por establecidos en el fallo recurrido.
Sin embargo, excepcionalmente, es posible conseguir la alteración de los hechos estatuidos por los jueces de instancia, en caso que la infracción de ley que se denuncia en el recurso corresponda a la trasgresión de una o más normas reguladoras de la prueba;
OCTAVO: Que, complementando lo expresado precedentemente y tal como sostenidamente ha señalado esta Corte, las leyes reguladoras de la prueba se entienden vulneradas fundamentalmente, cuando los sentenciadores invierten el onus probandi, rechazan las pruebas que la ley admite, aceptan las que la ley rechaza, desconocen el valor probatorio de las que se produjeron en el proceso cuando la ley le asigna uno determinado de carácter obligatorio o alteran el orden de precedencia que la ley le diere.
En el mismo orden de ideas, se ha repetido que ellas constituyen normas básicas de juzgamiento, que contienen deberes, limitaciones o prohibiciones  a que deben sujetarse los sentenciadores. Luego, como se dijo, los jueces del fondo son soberanos para apreciar las pruebas, dentro del marco establecido por las normas pertinentes, por lo que no son susceptibles de ser revisadas por la vía de la casación las decisiones de los sentenciadores basadas en disposiciones que entregan libremente la justipreciación de los diversos elementos probatorios;
NOVENO: Que del tenor del libelo que contiene la casación en estudio se advierte que la demandada pretende, en último término, alterar los hechos asentados en el fallo, desde que, no obstante lo concluido por los jueces del grado, en el sentido que no se ha configurado la conducta  negligente que se imputa a ambos demandados, desde que no es posible establecer que el médico tratante, Dr. Castillo, en la primera intervención quirúrgica hubiese seccionado innecesaria e imprudentemente la arteria circunfleja –lo que, por el contrario, expresamente se descarta-, señalando, además, que la conducta del personal médico dependiente de la Clínica no sólo resultó esperable, sino que además se ajustó a la práctica médica, insiste en sostener lo contrario, esto es, que se cumplen los presupuestos de la acción intentada, en especial, la conducta ilícita que atribuye a ambos ambos sujetos pasivos, motivo por los cuales debió acogerse la demanda. 
Tales planteamientos no pueden aceptarse en la medida que se han dejado determinados como presupuestos fácticos inalterables de la causa, aquéllos consignados en los motivos que preceden, los que resultan inamovibles, a menos que en su establecimiento haya existido vulneración de normas reguladoras de la prueba, sin que al respecto se haya denunciado trasgresión alguna a dichas reglas, por lo que los hechos acreditados en el fallo censurado y que sustentan las conclusiones del mismo, no son susceptibles de revisión por la vía de la casación en el fondo;
DÉCIMO: Que de esta manera y acorde con lo señalado procede concluir que el recurso de casación en el fondo intentado no puede prosperar y debe ser desestimado.

Y de conformidad, además, con lo dispuesto en el artículo 764, 767, 768 y 769 del Código de Procedimiento Civil, SE RECHAZA, el recurso de casación en el fondo interpuesto en lo principal de fojas 599, por el abogado Enrique Mira Gazmuri por la parte demandante,  en contra de la sentencia de la Corte de Apelaciones de Santiago, de fecha seis de noviembre de dos mil treces, escrita de fojas 596 a 598, la que en consecuencia no es nula.

Regístrese y devuélvase con sus agregados.

Redacción del abogado integrante Sr. Lagos.

N° 16.328-13.-

Pronunciado por la Primera Sala de la Corte Suprema por los Ministros Sres. Patricio Valdés A., Guillermo Silva G., Sra. Rosa Maggi D., Sr. Juan Fuentes B. y Abogado Integrante Sr. Jorge Lagos G.  

 No firman el Ministro Sr. Fuentes, no obstante haber concurrido a la vista del recurso y acuerdo del fallo, por estar con permiso.


Autorizado por la Ministra de fe de esta Corte Suprema.

En Santiago, a quince de enero de dos mil quince, notifiqué en Secretaría por el Estado Diario la resolución precedente.